镇康县2015年新型农村合作医疗制度实施方案 （试行）

登记编号：临府登93号



 

镇康县2015年新型农村合作医疗制度实施方案 （试行）

第一章  总  则

   第一条  根据《临沧市2015年新型农村合作医疗实施方案调整指导意见》（临合管办发〔2014〕3号）要求，结合我县实际，制定本方案。
   第二条  新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条  新农合坚持“政府组织引导、农民自愿参加、互助共济、大病统筹、以收定支、收支平衡、略有节余、便民利民、公平公正、民主监督”的原则。
第四条  通过新农合制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济意识，达到减轻农民医药费用负担的目的。
第五条  通过广泛深入宣传动员和政府组织引导，使全县新农合覆盖率以村为单位均达100%，参合人口以乡(镇)为单位达98%以上，实现“小病不出村、大病不出乡、疑难重病不出县”的目标。

第二章   组织机构及职责

第六条  成立由县人民政府县长任主任，分管副县长任常务副主任，残联、发改、监察、审计、农业、人社、财政、卫生、教育、民政、公安、扶贫、统计、计生、广电、食药监局等部门主要负责人和各乡镇人民政府主要领导及参合农民代表组成的镇康县新农合管理委员会（以下简称“县合管委”），具体负责新农合的领导、组织、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。县合管委下设新农合管理委员会办公室（以下简称“县合管办”）在县卫生局，由县卫生局局长任县合管办主任。县合管办同时下设县新型农村合作医疗管理中心，隶属县卫生局股室全额拨款事业单位。各乡镇相应设立新农合管理委员会及新农合经办机构（乡镇合管办），各村（居）民委员会相应成立新农合管理小组。
第七条  县合管委内设督查办公室，由县监察局局长任办公室主任。具体负责监督全县新农合相关政策的贯彻执行情况，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留、套取新农合基金的单位和人员。
   
第三章  参合对象权利和义务

第八条  参合对象为全县辖区内农村居民，包括外出务工农民、经商、读书等特殊群体，在户籍所在地缴纳；婚姻迁入、移民及家属等外来农村居民，在所在地村（居）民委员会缴纳。镇康县如意橡胶开发有限责任公司的胶农；我县看守所在押人员；因城镇化建设农转城人员可以自愿选择参加新农合或城镇居民医疗保险，但已参加了城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险的不得再参加新农合，避免重复参保。为便于管理，暂住在我县的外来人口不得参加新农合（不包括婚姻迁入、移民及家属等外来农村居民）；城镇居民（不包括城镇化建设农转城人员）不得参加新农合；未参加新农合的人员不得参加新农合大病补充医疗保险。
第九条  参加新农合的农村居民，享有规定的基本医疗服务和医疗费用补偿及对新农合进行监督的权利。
第十条  参加新农合的农村居民，有按期缴纳新农合基金和遵守各项新农合规章制度的义务。

第四章  基金筹集

第十一条  2015年，新农合筹资标准提高到每人每年450元，其中，中央和省级财政补助360元，参合农民个人缴纳90元。新农合大病补充医疗保险参保费收缴标准仍然为20元，统一由新农合基金购买。
第十二条  民政资助对象和计生资助对象基金筹集
（一）民政资助对象和计生资助对象：具有镇康县辖区身份证号码的农村五保供养对象的参合个人缴费部分资金，由民政部门全额代缴，个人不需自缴，在医疗救助资金专账中直接划转列支；其他群体（低保户及重点优抚对象、边境行政村农村居民、持第二代残疾证的重度残疾Ⅰ、Ⅱ级残疾人，农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻）参合资金先由本人全额缴费后，再由县民政部门和计生部门将定额资助部分，通过银行打入到本人的低保金账户或个人指定账户，具体资助名册和资助标准由县民政部门和计生部门按照有关规定执行。以上代缴对象若属于重复对象的，则均由民政进行代缴；若既属于边民，又属于低保或五保或重度残疾人或计生等代缴对象的，则统一按边民由民政进行代缴。
（二）其它代缴对象：如意橡胶公司胶农和县看守所在押人员由所属单位代缴，代缴金额为每人每年110元（新农合90元，新农合大病补充医疗保险20元）。
第十三条　县人民政府鼓励经济较好的村委会对本村居民个人缴费部分给予适当补助。鼓励单位和个人捐赠资金资助新型农村合作医疗。除民政部门、企业和社会团体为特定人群资助参合资金外，不得有任何其他形式的代垫、代缴，严禁虚报参合人数。
第十四条  新农合基金筹集时间为每年的1月至12月，次年1月至12月享受。不得逾期补缴合作医疗基金，不能返还已缴纳的合作医疗基金。

第五章   基金管理

第十五条   全县新农合基金由县合管办统一管理，选择当地商业银行设立基金专户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、结余转用、利息滚存。
第十六条  县合管办负责审核汇总补偿医药费用，报财政部门复核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行账户，做到专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。
　  第十七条  县合管办要建立健全新农合医疗基金的财务、会计、统计、审计制度、检查监督制度和责任追究制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序；县财政局要保证及时足额支付新农合基金。

第六章  基金分配与使用

第十八条  基金的使用遵循以“大病补偿为主，兼顾广泛受益、以收定支、量入为出、略有节余”的原则。
第十九条  新农合基金实行门诊统筹+住院统筹模式，并设立医疗基金和风险基金。
（一）医疗基金分为门诊基金和住院基金。门诊基金实行“门诊统筹”模式，占总额的30%；住院基金实行“住院统筹”模式，占总额的70%。为方便群众就诊报销，县内县、乡、村三级定点医疗机构实行现场减免；未得到“即时结报”的县外住院费用由本人垫支，经县合管办或乡镇合管办审核后在县人民医院报销窗口或在乡镇卫生院兑现补偿费用。
（二）风险基金按年度筹资基金总额中提取3－5%，统一上缴市财政社会保障基金专户管理。风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%后不再提取（如某年度基金结余较大，可一次性提足10%）。出现因人为不可抗拒的因素，导致当年病人数异常增加等原因，使得合作医疗基金入不敷出时才可动用风险基金。
（三）新农合大病补充医疗保险参保费收缴的20元，统一由新农合基金购买，统一上划市财政社会保障基金专户管理。
第二十条  报销补偿标准
将本市精神病医院、市妇幼保健院、华旭社区卫生服务中心和所有民营定点医院定格为县级定点医疗机构，严格按县级医疗机构的收费标准收费，按县级补偿比例核报。将本县县人民医院、县中医院（南伞卫生院）、宏达中医院、妇幼保健院、县计划生育服务站、县疾病预防控制中心定格为县级定点医疗机构，按县级收费标准和补偿标准核报，其中县中医院（南伞卫生院）住院补偿比例高于同级医疗机构5个百分点（80%），住院分娩限价标准执行县级标准，门诊执行乡级标准。其它县级医疗机构在开展新农合住院补偿的基础上，县妇幼保健院可以开展普通门诊治疗补偿，执行县级补偿比例；县人民医院、宏达中医院可开展中药门诊治疗和特殊慢性病门诊治疗、普通门诊辅助检查补偿，不得开展普通门诊治疗补偿；县计划生育服务站只可开展普通门诊辅助检查补偿；县疾病预防控制中心只可开展狂犬病疫苗及免疫血清补偿；各乡（镇）卫生院及凤尾、勐捧、南伞、勐堆计划生育服务中心定格为乡级医疗机构，按乡级收费标准和补偿标准核报；各村卫生室定格为村级定点医疗机构，按村级收费标准和补偿标准核报。县内定点医疗机构的门诊和住院中药饮片、符合条件的中药制剂以及自采、自种、自用中草药报销比例同比其它药品高出5个百分点（即县级35%、乡级55%、村级55%）；实行县、乡、村三级门诊中医针灸、推拿、***、拔罐、药浴、自采、自种、自用中草药等治疗项目收费申报审批备案制，未进行审批备案的，不予纳入新农合报销范围，具体办法由县新农合管理委员会办公室、药监局、发改局具体制定。
（一）普通门诊补偿标准。不设起付线，在新农合减免范围内，乡级和村级门诊每次按处方值的50%补偿；县级门诊按总费用的30%补偿，每人每年累计最高补助限额（封顶线）为200元（可以家庭内调剂使用）。
1.为区别于市场药房售药，充分体现医疗技术服务，村级门诊“单纯药物治疗处方率”月不得超过70%，门诊输液率村级月不超过60%，乡级月不超过65%，凡超出规定标准，则不予报销超出部分门诊一般诊疗费。
2.严格控制门急诊抗生素使用率，乡级、村级月不得超过60%，门急诊激素使用率乡级、村级月不得超过30%，凡超出规定标准，则不予报销超过部分药品补偿款。
3.严格控制大型辅助检查、进口耗材和高价药品的使用，进口耗材和高价药品（药品最小包装售价100元以上）使用比例月控制在药品和耗材总费用的20%以内；自费药品及自费项目使用率乡级控制在总药品及诊疗项目的3%以内，县级控制在6%以内（南伞卫生院5%以内），凡月均每超一个百分点扣除相应补偿款。
（二）“一般诊疗费”收费标准和统筹基金支付标准。乡镇卫生院、村卫生室基层医疗卫生机构门诊一般诊查(含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务)为每人次6元(个人支付0.5 元，统筹基金支付5.5元);门诊简单诊疗(含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射)为每人次7 元(个人支付1 元，统筹基金支付6 元);门诊复杂诊疗(含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液)为每人次9 元(个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元)；“一般诊疗费”收费每天每人不得超过1次，不得分解人次收取诊疗费；对已确诊并纳入基本公共卫生服务项目管理的慢性病（高血压、糖尿病），免收一般诊疗费；不得收取门诊辅助检查一般诊疗费；一次性医用耗材可以由医疗机构按照有关规定收取。
（三）门诊特殊、慢性病补偿标准。将10种门诊特殊病种（尿毒症门诊透析、恶性肿瘤< 白血病>门诊放< 化>疗、内脏器官移植< 抗排异治疗>、Ⅰ型糖尿病、再生障碍性贫血、脑瘫康复期治疗、精神病、慢性病毒性肝炎、泌尿系碎石术、狂犬病疫苗）和22种门诊慢性病（癫痫病、慢性肾功能衰竭、肝硬化、脑出血或脑梗塞后遗症、帕金森氏病、心功能不全、冠心病、心肌梗塞恢复期、Ⅱ型糖尿病、II期以上高血压、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、支气管哮喘、结核病、地中海贫血、血友病、系统性红斑狼疮、风湿性或类风湿性关节炎、甲亢或甲减、骨质增生病或椎间盘突出、血小板减少性紫癜、慢性皮肤性疾病）纳入门诊慢性病补偿，补偿不设起付线，治疗用药及辅助检查仅限于原发病，补偿费用由定点医疗机构现场减免，补偿资金从门诊统筹基金中支付；符合住院条件的特殊、慢性病，则按住院补偿标准执行。
1.恶性肿瘤< 白血病>门诊放< 化>疗、内脏器官移植< 抗排异治疗>、Ⅰ型糖尿病、再生障碍性贫血、脑瘫康复期治疗、慢性病毒性肝炎6种特殊病种补偿比例为80%，封顶线为1万元（单列核算）；
2.狂犬病疫苗及免疫血清补偿比例为65%，封顶线1000元（单列核算）；
3.泌尿系碎石术补偿比例为80%，封顶线为1000元（单列核算）；
4.Ⅱ型糖尿病补偿比例为80%，封顶线为3000元（单列核算）；
5. “尿毒症门诊透析治疗”纳入家庭病床治疗,补偿比例为80%，封顶线为6.60万元（单列核算）,具体参照《镇康县型新农村合作医疗管理委员会办公室关于做好镇康县型新农村合作医疗终末期肾病门诊透析治疗工作的通知》(镇合管办发〔2013〕8号)文件执行。
6.对无能力住院治疗又必须长期服药的精神病人，纳入精神病家庭治疗管理，实行免费治疗，补偿比例为80%，封顶线为3000元（单列核算）；
7.其余21种慢性病补偿比例为80%，封顶线为3000元（综合计算）。
（四）普通住院补偿标准。
1.起付线：乡级200元、县级300元、市级400元、省级600元，参合患者年度内住院起付线累计达600元后不再收取；对持有相关证明或新农合系统参合人员属性为残疾人一级和二级、五保户、精神病人、住院分娩、计划生育双女户（有绝育证）、独生子女领证户、优抚对象等因病在定点医疗机构住院的，取消起付线，直接按“政策范围内报销费用×补偿比例”给予补偿。
2.补偿比例：乡级85%、县级75%（其中镇康县中医院80%）、市级65%、省级55%，县内统筹政策范围内住院补偿比例应达75%以上，实际补偿比例不低于60%；
3.封顶线：住院补偿封顶线为每人每年20万元（以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算）。住院病人出院带药量不得超过200元，治愈患者出院带药以及出院带大输液新农合不予承担。
（四）特殊群体人员和特殊病种住院补偿标准
1.全面提高特殊病种住院补偿水平。将五保户、残疾人特殊群体人员和儿童白血病（含患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病的0—14周岁的儿童）、儿童先心病（含患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄的0—14周岁的儿童）、慢性粒细胞性白血病、癌症、重性精神病、耐多药结核、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、I型糖尿病、甲状腺功能亢进、艾滋病机会性感染、唇腭裂、白内障手术、危急孕产妇抢救、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂”等重特大疾病在县级以上定点医疗机构住院的，无起付线，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，享受70%的补偿标准(县级维持75%、乡级维持85%标准）；五保户、残疾人一级和二级享受80%补偿标准（乡级维持85%）；终末期肾病享受90%补偿标准。
2.对到临沧市精神病专科医院住院的精神病患者实行定额付费制管理，实行超支不补、结余医疗机构留用的原则，按每人每天总费用130元、补偿比例90%，精神病患者住院期间伙食费自理。
3.“光明工程”白内障免费手术原则上采取“小切口白内障摘除加国产人工晶体植入术”，每例新农合定额补偿1300元，参合患者或家属有更高要求的，超出1300元/例的费用由患者个人自付，定点医疗机构要与参合患者或家属签订知情同意书后方可进行手术治疗。
（五）住院分娩补偿标准
农村孕产妇住院分娩（包括正常分娩、难产、剖宫产、计划外妊娠、新生儿疾病等）补偿，严格按照《临沧市2013年农村孕产妇住院分娩补助实施方案》（临卫联发〔2013〕9号）相关规定执行，并实行单病种定额付费，即：乡级医疗机构每例限价950元，其中，项目补助400元，新农合补偿550元；县级医疗机构每例限价1650元，其中，项目补助400元，新农合补偿1250元；市级医疗机构每例限价2200元，其中，项目补助400元，新农合补偿1800元。市外住院分娩，按普通疾病住院执行，享受同级医疗机构补偿比例。危急孕产妇抢救纳入重大疾病保障范围予以补偿。经确认的产后并发症、合并症住院治疗按普通住院补偿规定执行（不再享受定额补助）；住院分娩待产7天内分娩（无合并症），执行单病种定额付费，7天（不含7天）以上分娩或有合并症的，执行普通住院报销标准。执行普通住院标准的住院分娩，患者自付部分（减去“降消”应补费用）由定点医疗机构减免，不得向产妇收取，不得以待产为由分解住院人次。
（六）其他补偿标准
1.参合患者在所有公立医院就诊住院的按同级比例报销；对到市内民营定点医院住院的按县级比例报销，对到市外民营医院（含县内非定点医疗机构）住院的按省级比例报销；对第一次到非定点医疗机构住院的按省级定点医疗机构的补偿标准执行，对再次到非定点医疗机构住院的不予补偿。
2.参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他人责任，则纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目），比照相关补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他人责任的意外伤害住院治疗的医药费用，则不予报销补偿。
3.既参加新农合又参加商业保险的农村居民住院，享有与未参加商业医疗保险的参合农民同等补偿待遇。患者可以凭“住院医药费用发票”和“医院费用清单”、“出院小结”或“出院证”等复印件和“相关部门证明”（在校学生凭学校证明或学生证、外出务工凭用工单位或村委会证明）、“保险公司结报单据”等材料到县合管办办理规定内的补偿费用，但保险公司与县合管办双方补偿的费用总额不得超过被补偿人的医疗费用总额。
4.为保障新生婴儿的身体健康，因错过当年缴费期（截至12月10日）新出生的婴儿，从出生之日起可随母亲一起享受当年住院补偿待遇（门诊不得享受，户口迁出的不得享受）。
   5.参合人员跨年度住院，须连续参合方可享受全额住院补偿，住院补偿计入出院年度，并执行当年报销标准及范围。否则，仅补偿参合年度发生的医药费用。
   6.全面推行新农合“年度费用总包干、按医疗服务项目补偿、超支自付、结余适当奖励”的支付方式改革，主要内容包括在全县新农合年度可用资金的背景下，通过科学核算费用包干标准，虚拟核定给县内各定点医疗机构，医疗机构按医疗常规开展服务、减免新农合资金，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格入出院指征，严格执行新农合政策规定，严格执行处方管理办法、抗生素、激素使用原则等；取消门诊次均处方和住院次均费用值、住院率、大型辅助检查阳性率等。在全县新农合资金结余的前提下，若年度出现虚拟核定费用标准超支，则给予补拨补偿额，不承担超支金额；若全县新农合资金无结余，在得不到政府补助的情况下由医疗机构按各自超支新农合资金比例承担全县新农合超支金额；未出现超支的医疗机构不承担全县新农合超支金额。若出现年度全县新农合资金结余，则按结余资金5%奖励经考核为优秀的定点医疗机构的一种付费模式，具体考核办法由县合管办另行制定。
第二十一条  补偿原则及范围
（一）新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，不得用于医疗救助、公共卫生和其他卫生项目。
（二）重大公共卫生服务项目应先执行国家专项补助，剩余部分的医药费用再按规定由新农合基金给予补偿。
（三）将国家基本药物和省、市、县级补充基本药物，省和县新增新农合《基本用药目录》以及城镇职工、城镇居民医保用药目录和诊疗项目纳入新农合报销范围。医疗费用不予补偿范围，参照《云南省新型农村合作医疗管理办公室关于统一规范新型农村合作医疗省级医疗机构即时结报有关事宜的通知》（云卫合管办发〔2010〕3号）相关规定执行。
（四）将抢救性输血费、300元以下特殊材料（进口）和300元以上国产材料费列入住院补偿范围。因病情需要，须使用300元以上进口材料和血液制品的，须告知患者或家属同意，并签订知情同意书后方可使用，在严格执行政府招标采购价格的前提下，按国产价格纳入新农合补偿范围，未经知情同意或不执行政府招标采购价格的，所用耗材由医疗机构全额承担。
第二十二条  不予补偿范围
（一）医疗服务项目类
1.计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务或其它非基本医疗费用，应由政府另行安排资金或已安排资金的公共卫生服务项目或对于已有免费治疗的项目不纳入新农合补偿范围。
2.非新型农村合作医疗经办机构组织的健康体检发生的费用。
3.会诊费（经审批的远程会诊除外）、出诊费、交通费、急救车费、出生证费、病历工本费。
4.特需医疗服务费用：如本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、特殊检查费及手术病人安全保险费等。
5.相关杂费：如陪护费、护工费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、报纸费、洗理费等。
（二）非疾病治疗项目类
1.各种美容、健美、染发、狐臭根治项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2.各种功能恢复性、辅助性治疗项目：如气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等。
3.各种减肥、增胖、增高项目，膳食费、营养费。
4.各种预防、保健性的诊疗项目、各种医疗咨询、医疗鉴定。
5.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
6.近视、失聪、口吃的矫治等治疗。
7.试管婴儿、人工受精、性功能障碍等。
8.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
9.应审批而未经合管办审批报销的特殊治疗项目。
（三）诊疗设备及医用材料类
1.康复性器具：安装假肢、假牙、假眼、假发，验光配镜、矫形鞋、矫形鞋垫、助听器、助行器、拐杖、轮椅等。
2.各种自用的保健、***、理疗、检查和治疗的器械。
3.病人使用的一次性生活消耗品，如：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等，个人生活料理、特需生活服务费等。
4.省物价部门规定不可单独收费的一次性材料。
（四）医药项目类费用
1.冒名或挂名、挂床、搭车、借证等就诊发生的一切费用。
2.性病治疗导致的医疗费用。
3.婚检、计划生育手术费用和非疾病性人工终止妊娠术。
4.属于他方责任承担的医疗费用（如交通事故、工伤、医疗事故、责任性食物中毒）及他人的故意行为造成伤害的就医费用（不含精神病患者的伤害）。
5.属于违法违纪或个人过错发生的医疗费用（如吸毒、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀等）。
6.参合人员参合前发生的医药费用。
7.不执行基本药物制度，自购药物 、非诊疗性药物，使用新型农村合作医疗基本药物目录及城镇职工和居民用药目录、国家、省市基本药物以外的药物费用。
8.治疗期间与病情不符、诊断及用药不符发生的费用。
9.超出省、市、县合管办规定补偿标准的一切费用。
10.未经物价、卫生、财政部门批准的医疗机构自定收费项目和擅自提高收费标准所发生的一切费用。
11.不能提供统一规范收据和按规定取得相关补偿资料的医药费用。
12.参合人员在境外（含港澳台）地区发生的医药费用及在境外导致意外伤害回国治疗发生的医疗费用。
13.县外发生的一切门诊费用。
14.法律、法规规定应由责任人承担的医药费。
（五）医技检查项目类
非因病而做的各种医技检查或因病而滥检查发生的费用不予补偿。
第二十三条  转诊规定：为满足参合群众就医需求，参合农民在省内住院的不需办理转诊证明，可自主选择当地的新农合定点医疗机构就医；在省外住院的则必须办理转诊证明，但因在省外务工、读书、经商等参合农民因生病需要住院治疗的，不需转诊。
第二十四条  参合农民医疗补偿费用结算办法
（一）参合农民在县内定点医疗机构就诊所发生的各种补偿费用，由定点医疗机构按补偿标准先行垫付，现场直接补偿给参合患者。
（二）参合农民到县外就诊住院的，除开展即时结报的定点医疗机构外，先由参合人员自己垫付住院费用；出院后，须在3个月内持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本、转院证明、出院小结或出院证明、费用发票、治疗费用清单到户口所在地乡（镇）合管办或县合管办审核后进行核销补偿；超出3个月后申请住院补偿的，原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充或自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。
第二十五条  定点医疗机构结算办法
（一）定点医疗机构为参合患者所垫付的各种补偿费用，按照《镇康县新型农村合作医疗定点医疗机构补偿资金申报材料暂行规定》备齐报销材料后于当月22日前与县合管办进行一次性结算补偿，县合管办经复核无误后于次月15个工作结算时间日内将资金拨付给定点医疗机构。每月结算时间段为上月21日至当月20日。
   （二）县内定点医疗机构每个月到县合管办结算一次，当年费用必须在当年度内结清。因定点医疗机构审核把关不严和未及时上报所造成的费用，由定点医疗机构负责。

第七章   定点医疗机构管理

第二十六条  定点医疗机构的确定以方便农民就诊，技术、功能合理，机构属性平等为基本原则。
第二十七条  定点医疗机构需具备的条件
   （一）全县范围内具有合法的《医疗机构执业许可证》，及与医疗机构工作相关的专项医疗技术许可证和人员技术合格证。
（二）遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度，业务管理规范，服务质量和服务态度好，重视医德医风建设，社会评价好。
（三）严格执行有关部门规定的医疗服务和药品价格政策，执行新农合的有关政策规定，接受卫生行政部门的监督检查，认真履行与新农合管理和经办机构签订的协议。
（四）建立健全与新农合相适应的内部管理制度，配有必要的专（兼）职管理人员；县级、乡级定点医疗机构配备有新型农村合作医疗信息管理系统。
第二十八条  定点医疗机构的确定原则上采用“发布公告、自愿申报、组织专家进行评估、签订协议、文件确认、动态管理”等程序。
第二十九条  定点医疗机构的管理
（一）以下为我县新农合定点医疗机构：县内74个村级卫生室；乡（镇）卫生院、4个计划生育服务中心；县人民医院、妇幼保健院、宏达中医院、计划生育服务站、县疾病预防控制中心（狂犬病疫苗及免疫血清）。县外为当地卫生行政部门确定的新农合定点医疗机构。
   （二）县合管办要与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与费用控制等内容的协议，明确双方的权利和义务，实行协议管理及年检制度。
   （三）县内的各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备的建设与管理，不断提高诊疗水平，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为新农合参与者提供优质的医疗服务。严格执行技术诊疗规范，不得乱开药，滥用大型检查、放宽入院标准等。
（四）各定点医疗机构要严格执行《临沧市基本药物集中采购配送方案》、《云南省卫生厅省招标采购局关于实行基层医疗机构基本药物“点对点”网上采购通知》及《云南省医疗卫生机构药品采购工作规范（试行）》，按规定实行药品“零差率”销售，做到网上采购率、使用率达要求，确保基本药物价格适宜、质量安全。对不执行基本药物制度发生的一切费用不予报销。
（五）定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料，对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。
（六）定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料；严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据。
（七）定点医疗机构要认真接受合作医疗管理、监督机构、有关职能部门和群众的监督，有损害参合农民权益的，参合农民可向乡(镇)合管办和县合管办投诉、举报。

第八章  考核与奖惩

第三十条  县合管委负责对全县新农合工作进行考核，对新农合工作做出突出贡献的单位和个人由县政府予以表彰。
第三十一条　新农合经办机构要加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。审计部门应定期对新农合基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，由卫生行政部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。
（一）擅自提高或降低报销范围、报销标准的。
（二）侵占、挪用、贪污、不及时拨付新农合基金的。
（三）管理不善，造成新农合基金严重亏空的。
（四）其它违反新农合管理规定的。
  第三十二条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分和经济处罚；属医务人员个人行为的，取消其新农合处方权，由县卫生行政部门按《中华人民共和国执业医师法》及其相关法律法规进行查处。
（一）对新农合工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新农合工作正常运行的。
（二）不严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的。
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的。
（四）医务人员不验证、登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的。
（五）违反新农合用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时、超前日期处方的或不按规定开出院带药处方的。
（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的。
（七）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的。
（八）采用伪造假病历、假医嘱、假处方、滥开发票等手段套取新农合基金的。
（九）其它违反新农合管理规定的。
第三十三条  新农合参与者有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医药费用外，视情节轻重，给予批评、暂停当年新农合补偿等处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人的合作医疗证借给他人就诊或盗用他人合作医疗证的，一经查获，立即没收合作医疗证，在本年内不得再享受减免。
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新农合补偿基金的。
（三）私自涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。
（四）利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。
（五）门诊和住院费用虚报、重报的。
（六）其他违反新农合管理规定的行为。
第三十四条  各级新农合经办机构管理人员、村（居）民委员会及相关部门，利用工作之便吃、拿、卡、要、出具假证明、假发票或挪用、套用、占用新农合基金行为者，将视情节轻重，按有关规定严肃处理，是乡村医生的取消乡村医生资格；属国家工作人员违纪的，根据情节轻重予以查处；触犯法律的，移交司法机关处理。

第九章   附   则

第三十五条  本方案自2015年1月1日起执行至2015年12月31日结束。2014年度印发的实施方案自行废止。如本方案与上级相关政策冲突，以上级政策为准。
第三十六条  本方案由镇康县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。