2021年12月20日9时50分，镇康县鸿骏矿业开发有限公司芦子园铅锌矿发生一起高处坠落事故，导致1名工人死亡，直接经济损失约300万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主席令第八十八号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，2021年12月21日，县人民政府成立了由常务副县长李恩杰任组长，县政府办、县应急局、县自然资源局、县公安局、县工信局、县人社局、县总工会和凤尾镇政府等单位人员组成的镇康县鸿骏矿业开发有限公司芦子园铅锌矿“12·20”高处坠落安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，勘察了事故现场，询问了相关人员，检验和调取了相关证据材料，经过详细分析论证，查清了事故原因和性质，明确了事故责任，对责任单位和相关责任人提出了处理建议和事故教训及防范措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生单位概况

（一）事故单位概况

镇康县鸿骏矿业开发有限公司，企业类型为自然人投资或控股有限责任公司，注册资本为3亿元，法定代表人林煜堃，公司总经理陈家华,从业人员290人。公司统一社会信用代码915309217604005172，采矿许可证号为C5300002007073220002034。芦子园铅锌矿位于镇康县凤尾镇芦子园村，矿区面积为3.45平方公里，生产规模：60万吨/年，有效期自2020年6月5日至2030年6月5日。公司主营业务为铅、锌矿产的开采、加工及销售，是集探、采、选为一体的综合型矿业企业。目前矿山正在进行60万吨/年采矿工程扩建改造。

（二）建设项目批准情况

2018年8月24日，云南省发展改革委员会《关于镇康县鸿骏矿业开发有限公司芦子园铅锌矿60万吨/年采矿工程项目核准的批复》（云发改产业〔2018〕845号），同意实施镇康县鸿骏矿业开发有限公司芦子园铅锌矿60万吨/年采矿工程，项目代码：2017-530924-09-02-002112；主要建设内容和规模：矿山开采、井下开拓系统、运输系统、通风系统、工业场地、辅助设施区等，项目开采方式为地下坑采，建成后形成年产60万吨/年铅锌矿生产能力。2020年11月4日，临沧市应急管理局对《镇康县鸿骏矿业开发有限公司芦子园铅锌矿60万吨/年采矿工程安全设施设计》进行审查并批准。

（三）事故现场情况

事故发生地点位于镇康县鸿骏矿业开发有限公司芦子园铅锌矿6号硐1238水平27#线运输巷距回填采空区倒碴口边缘0.4米处，采空区顶部高于倒碴口5米、底部低于倒碴口12米。事故发生时，倒碴口未设有标志、照明、护栏或格筛、盖板等。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

为解决60万吨建设工程废碴排放问题，利用1238水平27#线采空区回填排放废碴，需对1238水平27#线运输巷道进行扩邦处理，加大巷道断面规格，便于车辆通行，同时安装倒碴口临时防护栏。2021年12月20日早班8时30分，工段长何升刚在1238水平井口排班、分配当班工作和安全技术交底：1、由作业组长何太远统一指挥负责，作业人员宁诗文、穆小华、施光福听从其安排；2、作业人员严格执行本工种安全操作规程、安全作业程序、现场安全管理规定，穿戴好劳保防护用品，进入现场后，做好照明，注意用电安全，如果作业现场发现顶、邦浮石，清理浮石应由外向里逐一清理，撬毛杆长短配备到位，根据情况选用合适的撬毛杆，操作人员站立在安全位置。9时20分左右，四人进入1238水平27#线运输巷进行班前安全检查，发现该作业面顶帮有松散浮石，四人商量决定由班长何太远进行排险作业，宁诗文、穆小华、施光福做监护和用手电筒照明。9时40分左右，何太远开始在距27#线倒碴口边缘0.4米处，用4米长撬毛杆排险处理27#线回填采空区内顶板浮石，9时50分被排下的掉落浮石（直径约1米）击打在何太远使用的撬毛杆上，惯力将撬毛杆和何太远顺势拉拽坠入12米深的排碴空区，事故发生。

（二）事故报告及救援情况

事故发生后，钻工宁诗文10时20分在井下找到工区长蒙良猛报告发生事故，蒙良猛10时50分用井下电话报告矿部副矿长徐全飞，接报后副矿长徐全飞立即电话报告给在昆明出差的公司总经理陈家华，陈家华安排启动公司应急救援预案，组织人员救援。11时40分徐全飞组织安全环保科组长秧国兵等相关人员赶赴现场与在事故现场的工区长蒙良猛等人员会合，立即组织何升刚、何升任、宁诗文、施光福、穆小华等人首先对事故现场进行排险处理和救援通道清理，并喊何太远名字，已无回应。随即，用安全绳把蒙良猛、何升刚、何升任、宁诗文缓慢放至12米深的空区内施救，施光福、穆小华在上面观察接应。经蒙良猛、何升刚等人搜寻发现何太远躺在采空区底部一块大石头后面，叫他已没有回应，左小腿被一块直径60公分石头压着，救援人员把石头缓慢撬开，14时30分把他抬到运输巷道安全地带检查，发现他后脑多处受伤、左腿骨折，已经没有呼吸。于15时40分用牵引车把他运到1238水平硐口工业场地停放，确认井下人员全部撤离，对事故现场进行封闭，救援完成。

事故发生8小时后，18时10分左右，镇康县鸿骏矿业开发有限公司总经理陈家华用电话先后向凤尾镇政府和镇康县应急局报告事故情况。接报后县应急管理局、县自然资源局、县工信局、凤尾镇人民政府，及时赶往事故现场，到达事故现场后，立即勘察现场，指导公司处理死者善后工作。

（三）善后处理情况

事故发生后，由镇康县凤尾镇人民政府组织协调和指导事故死亡人员家属安抚以及理赔等工作。2021年12月23日，镇康县鸿骏矿业开发有限公司与死者何太远家属达成赔偿协议，善后工作得到妥善解决。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

事故造成1人死亡。何某远，男，汉族，身份证号：53352519750106××××，住址：云南省临沧市镇康县凤尾镇芦子园村委会芦子园四组，生前为镇康县鸿骏矿业开发有限公司工人。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等规定，事故调查组认定，本次事故造成直接经济损失约300万元（叁佰万圆整）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。当班作业人员何太远未按《金属非金属地下矿山安全规程》规定，未采取防坠落安全技术措施，在1238水平27#线运输巷距回填采空区倒碴口边缘0.4米处，未在安全地点操作工具，冒险进行顶板浮石清理作业，受掉落浮石重力拉拽失衡坠落至12米高排放废碴空区内，造成本次事故发生。

（二）间接原因。镇康县鸿骏矿业开发有限公司安全生产主体责任未落实到位是本次事故发生的间接原因。且事故信息未按规定及时上报。

一是违规组织临边排险作业。未针对作业现场危险源、危险点制定安全防范措施和应急处置方案，未确认现场作业安全条件的情况下，违反《金属非金属地下矿山安全规程》规定，组织硐口临边排险作业；现场管理人员缺位，未安排专（兼）职安全员在现场对高处作业进行统一指挥监督，现场监护不到位。

二是风险辨识和隐患排查治理不到位。在发现作业现场存在的潜在安全风险时，未对作业环境、人员行为等方面存在的安全风险进行辨识，未在存在较大及以上风险场所设置防护装置和安全警示标志。

三是安全教育培训流于形式。未对排险作业人员进行安全教育培训，作业人员对高处作业安全风险认识不足，安全意识淡薄，缺乏应有的安全知识和安全技能。

（三）事故性质。经事故调查组调查认定，镇康县鸿骏矿业开发有限公司“12·20”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故，并存在事故迟报行为。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

何太远，男，当班作业人员。安全意识淡薄，未在安全地点操作工具，冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚处理人员

1.陈家华，男，镇康县鸿骏矿业开发有限公司总经理（法人授权管理镇康县鸿骏矿业开发有限公司，履行负责人职责）。未依法履行主要负责人安全管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对企业在危险作业管理、安全教育培训等方面存在的问题失察，未能及时发现消除生产安全事故隐患，安全生产责任制未能有效落实到位，对事故的发生负有主要领导责任。导致发生事故，并存在事故迟报行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、第（五）、第（七）项和第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和第一百一十条第二款规定，建议由镇康县应急管理局依法对其给予行政处罚。

2.徐全飞，男，镇康县鸿骏矿业开发有限公司芦子园矿山副矿长（原矿长2021年2月离职，徐全飞代行使矿长职责）兼安全环保科科长。未正确履行安全管理职责，安全教育培训工作流于形式，隐患排查治理工作不到位，对临边硐口排险作业问题失察、未按规定执行高处作业安全管理规定等问题进行排查治理，对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由镇康县应急管理局依法对其给予行政处罚。

3.蒙良猛，男，镇康县鸿骏矿业开发有限公司芦子园矿山井下生产工区工区长（安全管理员）。未正确履行安全管理职责，安全隐患排查不到位，未落实高处作业安全防范措施，现场管理不到位，未及时制止和纠正冒险作业、违反操作规程的行为，对临边洞口作业中的违章行为失于管控，对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、第（六）项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由镇康县应急管理局依法对其给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚处理单位

镇康县鸿骏矿业开发有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理措施、管理职责落实不到位，未针对性的开展安全教育和培训，未严格教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，现场安全管理缺失，未执行《金属非金属地下矿山安全规程》，危险作业未安排专门人员进行现场安全管理，未能辨识和排除可能发生事故的安全隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十三、第四十四条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由县应急管理局依法对该公司违法行为给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

镇康县鸿骏矿业开发有限公司芦子园铅锌矿6号硐“12·20”高处坠落安全事故是一起安全管理不到位，违反安全规程，违章作业而引发的生产安全责任事故，企业落实安全生产主体责任意识不强，对安全生产不重视、隐患排查不到位、安全措施不落实，安全隐患整改不及时、不彻底，安全培训教育不到位，企业员工安全意识和风险辨识能力差，规章制度执行不严，违章指挥、违规操作是导致事故发生的主要原因，事故教训十分深刻。为深刻汲取事故教训，进一步加强安全隐患排查治理和管控措施，坚决杜绝此类事故发生，提出以下防范措施。

（一）镇康县鸿骏矿业开发有限公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实安全生产主体责任，严格执行安全生产法律、法规、标准及规范，加强对危险作业的组织和现场安全管理，督促施工人员严格执行安全管理制度和安全操作规程，确保各项规章制度、岗位操作规程落实到操作层面。要严格事故报告制度，及时、如实报告生产安全事故，坚决杜绝瞒报、缓报、迟报行为。

(二)镇康县鸿骏矿业开发有限公司要按规定配齐安全管理人员和特种作业人员，做到持证上岗；要全面排查整治安全隐患，特别是要对存在高处坠落风险的临边部位要按规定设置安全防护装置和警示提示标志，督促作业人员正确佩戴个体防护装备；要认真组织开展岗前安全教育培训要求和作业安全交底制度，提高施工人员遵章守纪意识和事故防范能力；要加强作业现场检查和监督，及时制止不安全行为和消除安全隐患，杜绝“三违”现象，确保类似事故不再发生。

（三）应急管理、自然资源等部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，进一步强化辖区内企业安全监管，严格排查和督促整改各类事故隐患，严厉查处各类安全生产违法违规行为，推动企业安全生产主体责任落实，确保生产安全。

                                                                       镇康县鸿骏矿业开发有限公司芦子园铅锌矿

                                                                           “12·20”高处坠落事故调查组

                                                                                     2022年2月7日