镇康县兴达矿产工贸有限责任公司镇康县芦子园—忙丙铅多金属矿勘探“6·22”冒顶片帮事故调查报告

镇康县兴达矿产工贸有限责任公司镇康县芦子园—忙丙铅多金属矿勘探“6·22”

冒顶片帮事故调查报告

2022年6月22日约14时30分，镇康县兴达矿产工贸有限责任公司镇康县芦子园—忙丙铅多金属矿勘探（放羊山探矿点），进行勘探作业前期准备工作过程中发生一起井下巷道冒顶片帮事故，导致1名工人死亡，1名工人受伤，直接经济损失约200万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定。2022年6月23日，县人民政府成立了由常务副县长李恩杰任组长，县政府办、县应急局、县自然资源局、县公安局、县人社局、县总工会、忙丙乡政府等单人员及邀请专家组成的镇康县兴达矿产工贸有限责任公司镇康县忙丙铅多金属矿勘探“6·22”冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，勘察了事故现场，询问了相关人员，检查和调取了相关证据材料，经过详细分析论证，查清了事故原因和性质，明确了事故责任，对责任单位和相关责任人提出了处理建议和事故教训及防范措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生单位概况

（一）事故单位概况

镇康县兴达矿产工贸有限责任公司（以下简称兴达公司）；法人代表：王清华；公司注册资本为1117万元。公司经营范围：矿产资源勘探开采、选矿、深加工（黄金除外）及经营、汽车货运。职工总数120人。

（二）勘查项目情况

云南省镇康县芦子园—忙丙铅多金属矿勘探位于云南省镇康县城东北方向，坐标极值：东经99º03′27″～99º07′09″，北纬23º50′01″～23º53′19″距镇康县城80公里，（放羊山1号硐）行政区划隶属镇康县忙丙乡所辖。该探矿权首次设立于1999 年1月18日，勘查面积117.50平方千米，由云南地矿局第四地质大队新登记。2005年3月11日转让变更给镇康县兴达矿产工贸有限责任公司继续投资勘查，许可证号为T53120080502010167；于2021年1月21日延期，有效期2021年1月21日至2026年1月21日，许可证号为：T5309022008053010010167。面积8.18平方千米。该探矿权共经历了5次延续。

2020年11月兴达公司委托云南省地质调查院编制了《云南省镇康县芦子园—忙丙铅多金属矿勘探实施方案》，2020年11月24日由云南核工业二0九地质大队评审通过。

该《勘探实施方案》坑探勘查计划在2021年度计划对民采老硐进行选择性清理编录及采样，以提高浅部铅锌矿体的控制程度，未设计新掘探矿巷道施工。事故发生后兴达公司补编了《安全专篇》，目前正在审报审查阶段。兴达公司属自己组织人员施工，未委托勘查单位。2021年6月镇康县自然资源局因该公司疑存在以探代采行为等问题对该探矿权（放羊山探矿点）下达停工指令（《镇康县自然资源局》（2021）—113号），至今未批准恢复探矿施工。

（三）事故现场情况

事故发生的放羊山1号硐属于民采老硐，硐内全部为裸岩巷道，没有任何支护措施，巷道表面凹凸不平，浮石较多，而且其二级斜井长期被水淹没、浸泡，巷道围岩变得松散。井下巷道布置为：平硐（约20m）→上部车场及一级斜井（约200m）→井底车场及联络平巷（约200m）→二级（暗）斜井（约200m），事故地点为二级斜井约97m处。该探矿硐长期停工，无新掘进巷道，矿山仅对地面进行安全巡查，井下无人管理，并安排8名员工留守维护设备和值班值守。

二、事故发生的经过和事故救援情况

（一）事故发生的经过

兴达公司云南省镇康县芦子园—忙丙铅多金属矿勘探放羊山1号硐（以下简称放羊山1号硐）二级斜井长期积水，水漫至一级斜井与二级斜井的联络平巷标高位置。兴达公司为了排除积水、保护斜井巷道为下一步清理巷道探矿做准备，2022年6月15日开始每天对巷道积水进行抽排。在进行此项工作前，兴达公司未向主管部门镇康县自然资源局报告，也未制定排险方案。

2022年6月22日中午约13时放羊山1号硐现场负责人兰庆忠安排工人李某忠、马某其下井抽水，两人下井前，安全员熬成旺未入井进行安全隐患排查，口头交待两人要注意顶板、漏电等安全注意事项，并安排工人熬某贵下井检查供电线路是否存在漏电现象。下午约14时30分，放羊山1号硐二级斜井约85米处巷道左帮发生冒顶片帮，散落的石块沿斜井向下滚落，将距离片帮点约12米处正在安装水泵的李某忠、马某其两名作业人员砸伤，事故发生。

（二）事故报告及救援情况

事故发生后，正在二级斜井上方平巷（一级斜井与二级斜井联络平巷）检查供电线路工人熬某贵听到响声和叫喊声后下去查看，李某忠、马某其两人已受伤，自己一人无法施救，然后跑出井口报告给安全员熬成旺，熬成旺又报告给现场负责人兰庆忠，接到报告后兰庆忠立即组织5人下井救授，约15时30分，将受伤人员抬出地面。兰庆忠等人在井口将受伤人员经过简单包扎后，立即用车送往最近的永德县人民医院，李某忠经医院救治无效死亡，马某其腰部受伤转至临沧市临翔区恒康医院治疗，目前已出院回家。约15时30分兰庆忠将事故报告给安全副矿长罗孟评，罗孟评接到电话后，上报给公司副总经理（矿长）莫斌，莫斌再上报给公司总经理王清华。王清华安排莫斌于16：20报告给镇康县应急局。

（三）善后处理情况

事故发生后，由镇康县忙丙乡人民政府组织协调和指导事故死亡人员家属安抚以及理赔等工作。2022年6月24日，镇康县兴达矿产工贸有限责任公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作得到妥善解决。镇康县兴达矿产工贸有限责任公司对伤者进行必要的救治，目前伤者出院在家康复当中。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员基本情况

事故造成1人死亡，1人受伤。

死者：李某忠，男，汉族，身份证号：53352519XXXX0804XX，住址：云南省临沧市镇康县忙丙乡蔡何村委会三家村组07号，生前为镇康县兴达矿产工贸有限责任公司工人。

伤者：马某其，男，汉族，身份证号：53352519XXXX0604XX，住址：云南省临沧市镇康县忙丙乡蔡何村放羊山组，为镇康县兴达矿产工贸有限责任公司工人。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等规定，事故调查组认定，本次事故造成直接经济损失约200万元（贰佰万圆整）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。当班抽水工李某忠、马某其二人入井时，未按规定进行敲帮问顶等排险工作，并违规进入放羊山1号硐二级斜井内安装水泵抽水。安装水泵时二级斜井85米处巷道左帮裸岩因长期被水淹没，岩石结构松散，岩体在重力失衡的情况下发生冒顶片帮，散落的石块沿斜井向下滚落将距离冒落点下方12米处正在安装水泵的李某忠、马某其两名作业人员砸伤，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因。一是兴达公司安全生产主体责任未落实到位。事故发生巷道长期被水淹没、浸泡后岩体松软，在抽水排险作业前未制定《排险方案》，编制《作业规程》或《安全技术措施》，未边抽水边对巷道进行加固。二是安全管理混乱。该探矿权未成立安全管理机构，从管理层到安全管理人员没有任职文件或聘书，管理人员岗位不清、责任不明，一身兼多职，安全管理工作没有落到实处，人员入井出井无签名，安全管理几乎没有痕迹资料。三是安全隐患排查不到位。公司没有制定安全隐患排查计划，未定期对井下存在的安全隐患进行排查，作业前未做到先排险后作业。四是安全投入不足。事故探矿巷道为独头巷道，井下没有采用通风机进行机械通风；井内一、二级斜井仅安装了阻车器无挡车栏和防跑车装置，“一坡三挡”未做到齐全有效；井内巷道全部为裸岩巷道，巷道断面成形差，表面凸凹不平，地质条件差或岩体结构松散的巷道未进行加固支护；事故发生时公司所有主要负责人及安全管理人员资格证过期；公司未按规定提取安全生产费用。五是企业安全培训教育不扎实不认真，培训资料不齐全，未组织考试，员工安全意识淡薄。六是安全生产责任制、安全生产管理制度、隐患排查制度等安全管理制度不健全，无事故应急预案，各级管理人员及作业人员没有层层签订安全生产责任状。

（三）事故性质。经事故调查组调查认定，镇康县兴达矿产工贸有限责任公司镇康县芦子园—忙丙铅多金属矿勘探“6·22”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚处理人员

1、王清华，男，镇康县兴达矿产工贸有限责任公司总经理（公司法人代表）。未依法履行主要负责人安全管理职责，执行安全生产法律、法规不严，督促、检查本单位安全生产工作不力，组织消除安全事故隐患不到位，安全投入不足，组织、督促员工安全培训工作不到位，红线意识不牢固，在没有取得安全生产监督管理部门批准的《坑探安全专篇》情况下违规组织抽水排险作业，违反《安全生产法》第二十一条第（一）、第（二）、第（三）、第（四）、第（五）、第（六）项规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由镇康县应急管理局依法对其给予行政处罚。

2、莫斌，男，镇康县兴达矿产工贸有限责任公司副总经理（矿长）。未依法履行主要负责人安全管理职责，未建立矿山安全管理机构，管理人员岗位不清、责任不明；督促、检查矿山安全工作不到位；组织检查、消除安全事故隐患不力；在未制订抽水排险方案情况下违规组织抽水排险作业；组织员工安全培训工作不认真，培训资料不全，违反《安全生产法》第二十五条第二款规定，对此次事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由镇康县应急管理局依法对其给予行政处罚。

3、罗孟评，男，镇康县兴达矿产工贸有限责任公司安全副矿长。未正确履行安全管理职责，未组织制定《隐患排查计划》，未安排专职安全管理人员每天对井下进行安全隐患排查；不按规定期限组织召开安全办公会议；安全管理资料很不全；组织员工安全培训工作不认真，培训资料不全，培训结束未组织员工考试，安全管理工作存在失职，违反《安全生产法》第二十五条第一款第（一）、第（二）、第（三）、第（四）、第（五）、第（六）、第（七）项的规定，对此次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由镇康县应急管理局依法对其给予行政处罚。

4、吕光宗，男，镇康县兴达矿产工贸有限责任公司总工程师。未正确履行安全管理职责，对事发放羊山1号硐情况不熟悉，抽水排险作业前未制定《作业安全规程》或《安全技术措施》；未能提供放羊山1号硐巷道实测图，安全技术管理存在严重失职，严重违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（一）、第（二）、第（三）、第（四）、第（五）项的规定，对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由镇康县应急管理局依法对其给予行政处罚。

5、兰庆忠，男，镇康县兴达矿产工贸有限责任公司安全管理人员（现场负责人）。未正确履行安全管理职责，安全意识淡薄，违规安排人员进行抽排水作业。违反《安全生产法》第二十五条第一款第（一）、第（二）、第（四）、第（五）、第（六）、第（七）项的规定，对此次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由镇康县应急管理局依法对其给予行政处罚。

6、熬成旺，男，镇康县兴达矿产工贸有限责任公司专职安全员。未正确履行安全管理职责，安全管理业务不熟悉，未履行日常安全隐患排查职责，事发当天只在井口对当班作业人员交待安全注意事项，工作严重失职。违反《安全生产法》第二十五条第一款第（一）、第（二）、第（四）、第（五）、第（六）项规定，对此次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由镇康县应急管理局依法对其给予行政处罚。

（二）建议免于追究责任人员

1、马某其，男，镇康县兴达矿产工贸有限责任公司水泵工。安全意识淡薄，在没有排除安全隐患的情况下，冒险进入井内安装水泵属违章作业。鉴于其在事故中受伤，由该公司按照规定对其进行安全生产教育和培训，提高安全意识和掌握劳动安全技能，考核合格方可用工，免于追究责任。

2、李某忠，男，镇康县兴达矿产工贸有限责任公司水泵工。安全意识淡薄，在没有排除安全隐患的情况下，冒险进入井内安装水泵属违章作业，是事故的直接责任人。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（三）建议给予行政处罚处理单位

镇康县兴达矿产工贸有限责任公司。企业安全生产主体责任落实不到位，安全资金投入不到位，安全管理措施、管理职责落实不到位，未针对性的开展安全教育和培训，未严格教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，现场安全管理缺失，未执行《金属非金属地下矿山安全规程》，危险作业未制定排险方案，未安排专门人员进行现场安全管理，未能辨识和排除可能发生事故的安全隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条第一款、第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定、第四十六条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由县应急管理局依法对该公司违法行为给予行政处罚。

六、事故防范及整改措施

镇康县兴达矿产工贸有限责任公司云南省镇康县芦子园—忙丙铅多金属矿勘探“6·22”冒顶片帮事故是安全管理不到位，违反安全规程，违章指挥，违章作业而引发的生产安全责任事故，企业落实安全生产主体责任意识不强，对安全生产不重视、隐患不排查，安全培训教育不到位，企业员工安全意识和风险辨识能力差，违章指挥是导致事故发生的主要原因，事故教训十分深刻。为深刻汲取事故教训，进一步加强安全隐患排查治理和管控措施，坚决杜绝此类事故发生，提出以下防范措施。

（一）一是镇康县兴达矿产工贸有限责任公司要依法依规对探矿项目履行设计、审批手续，严禁无设计和安全专篇进行违法施工探矿工程。二是公司要严格安全生产主体责任，建立健全各项安全规章制度和安全规程，加大安全投入，确保安全施工。三是公司要加强日常安全管理。建立健全安全管理机构，按规定配备安全管理人员，做好日常安全隐患排查，对查出的隐患坚决治理、整改到位。四是公司要加强安全技术管理。作业前制定作业规程或安全技术措施，严格按规程、措施施工。五是公司要加强安全教育培训，增强员工安全防范意识，提高员工岗位操作技能，做到不安全不施工。

（二）行业主管部门自然资源局要加大监管力度，加强对探矿企业的监督检查，防止类似企业再发生各类生产安全事故。

（三）全县企业深刻汲取事故教训，要组织开展安全警示教育，严格落实安全生产主体责任，加强管理层和员工的安全知识教育培训，提高作业人员安全意识和技能，加强安全隐患排查治理和管控措施，强化隐患排查治理，加大违章处罚力度，坚决杜绝此类事故发生。

镇康县兴达矿产工贸有限责任公司镇康县

芦子园—忙丙铅多金属矿勘探“6·22”

冒顶片帮事故调查组

2022年8月18日