为进一步筑牢医保基金安全防线，从严规范医保基金使用管理，严厉查处各类违法违规行为，切实守护好群众“看病钱”“救命钱”，2025年7月—12月，镇康县医疗保障局对辖区内11家定点医药机构开展现场监督检查。现将检查及处理结果通报如下：

一、县中医医院

（一）医保基金使用违规问题

经查，该院存在重复收费、过度检查等违规行为。

1.医院开具“其他推拿治疗”时，同时收取“其他推拿治疗”和“腰椎间盘突出推拿治疗”及“颈椎病推拿治疗”的费用。

2.医院开展开具“阴道侧穹窿上药”时，同时收取“阴道侧穹窿上药”和“会阴冲洗”的费用。

3.医院为无指征女性患者同时开具“彩色多普勒腹部超声检查”、“彩色多普勒泌尿系超声检查”、“彩色多普勒妇科超声检查”，并收取费用。

（二）处理情况

依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第十七条、二十二条、二十三条、第七十条第十九项和第七十二条第六项规定，对县中医医院作出如下处理：

1.按近三年（2022-2024年度）综合报销比例追回已支付的违规使用医保基金9096.66元（职工医保3773.84元、居民医保5322.82元）。

2.责令支付违规使用医保基金金额30%的违约金2729.00元（职工医保1132.15元、居民医保1596.85元）。

3.责令医疗机构立即整改，加强医保基金管理。

二、南伞镇卫生院

（一）医保基金使用违规问题及处理情况

经查，该院存在过度检查，对无指征患者开展“血清a-L-岩藻糖苷酶测定”检查并上传医保系统结算。

处理情况：上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，不得重复收费、超标准收费”的规定，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款”的规定，以及《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条第（五）项“积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料的”减轻处罚情形；同时，因你单位对照负面清单自查不彻底，存在持续性违规行为，符合该规则第十条第（五）项“一年内实施两次以上同一性质违法行为”的从重处罚情形；现结合违法行为的事实、性质、情节和社会危害程度，根据该规则第十二条“既有从轻或者减轻行政处罚情形，又有从重行政处罚情形的，应当结合案件具体情况综合考量后作出裁量决定”的规定，予以从轻处罚。对南伞镇卫生院作出如下行政处罚：

1.退回损失的医疗保障基金4449.18元（居民医保4218.68元，职工医保230.50元）。

2.处造成损失金额1倍罚款，罚款金额4449.18元。

3.责令医疗机构立即整改，加强医保基金管理。

（二）县纪委移交问题线索核实及处理情况

经查，该院存在串换项目收费，在开展“国产全瓷牙、纯钛支架塑钢、高弹支架、水晶全瓷牙”项目过程中，将相关费用串换为“金属烤瓷冠”项目进行收费。

处理情况：依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第二十二条及第七十二条第六项规定，对南伞镇卫生院作出如下处理：

1.追回已支付违规使用的医保基金19274.00元（职工医保）。

2.按违规使用医保基金金额的30%责令支付违约金5782.20元（职工医保）。

3.责令医疗机构立即整改，加强医保基金管理。

三、军赛乡卫生院

（一）医保基金使用违规问题及处理情况

经查，该院存在重复收费、分解收费等违规行为。

1.医院开展阴道侧穹窿上药时同时收取会阴冲洗费用。

2.医院开展CT扫描三维重建时按部位收取费用。

3.医院存在收取经皮选择浅静脉置管术同时收取浅静脉置管护理费用。

处理情况：依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第二十二条及第七十二条第六项规定，对军赛乡卫生院作出如下处理：

1.按近三年（2022-2024年度）综合报销追回已支付的违规使用医保基金245.23元（居民医保）。

2.责令支付违规使用医保基金30%的违约金73.57元（居民医保）。

3.责令医疗机构立即整改，加强医保基金管理。

（二）市局组织交叉检查核实及处理情况

经查，该院存在将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、重复收费、违反诊疗规范过度诊疗等违规行为。

1.喘可治注射液：药品目录限“二级及以上医疗机构支气管哮喘急性发作”时支付，医院将未满足条件的患者使用药品费用纳入医保基金结算。

2.骨密度测定：开具超声骨密度仪（BMDA-A1）型检查，按“骨密度测定”收取费用，并将费用上传医保系统纳入医保基金结算。

3.住院诊查费：实际收取数量大于实际开具住院天数，并将费用上传医保系统结算。

4.Ⅰ级护理（常规护理）：实际收取数量大于实际开具住院天数，并将费用上传医保系统结算。

5.Ⅱ级护理：实际收取数量大于实际开具住院天数，并将费用上传医保系统结算。

6.二床间二档：实际收取数量大于实际开具住院天数，并将费用上传医保系统结算。

7.三、四床间三档：实际收取数量大于实际开具住院天数，并将费用上传医保系统结算。

8.医院存在同一受伤部位同一次诊疗活动中开具“局部浸润麻醉”时，按部位多次收取费用。

9.医院开具“隔物灸法”时，按部位收取费用，并将费用上传医保系统结算。

10.医院开具CT扫描时，同一次扫描按部位多次收取CT扫描三维重建费用。

11.医院存在对指征女性患者同时开具“彩色多普勒腹部超声检查”、“彩色多普勒泌尿系超声检查”、“彩色多普勒妇科超声检查”，并收取费用。

12.医院存在对无指征患者开具“血清肌红蛋白测定”，并收取费用。

处理情况：依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第九条、第十七条、第二十二条和第七十二条第四、六项规定，对军赛乡卫生院作出如下处理：

1.按近三年（2022-2024年度）综合报销追回已支付的违规使用医保基金7195.50元（职工医保168.24元、居民医保7027.26元）。

2.责令支付违规使用医保基金30%的违约金2158.65元（职工医保50.47元、居民医保2108.18元）。

3.责令医疗机构立即整改，加强医保基金管理。

四、县妇幼保健院

（一）医保基金使用违规问题及处理情况

经查，该院存在重复收费等违规行为。

1.医院开具“阴道侧穹窿上药”、“阴道灌洗上药”时，同时收取“阴道侧穹窿上药”、“阴道灌洗上药”和“会阴冲洗”的费用。

2.医院开具“其他推拿治疗”时，同时收取“其他推拿治疗”和“手指点穴”的费用。

处理情况：依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第二十二条、第二十三条、第七十条第十八项和第七十二条第六项规定，对县妇幼保健院作出如下处理：

1.按近三年（2022-2024年度）综合报销追回已支付的违规使用医保基金1220.87元（职工医保517.57元、居民医保703.3元）。

2.责令支付违规使用医保基金30%的违约金366.26元（职工医保155.27元、居民医保210.99元）。

3.责令医疗机构立即整改，加强医保基金管理。

（二）市局组织交叉检查核实及处理情况

经查，该院存在将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、超标准收费、串换项目收费、违反诊疗规范过度诊疗等违规行为。

1.住院诊查费：实际收取数量大于实际开具住院天数，并将费用上传医保系统结算。

2.Ⅱ级护理：实际收取数量大于实际开具住院天数，并将费用上传医保系统结算。

3.二床间二档：实际收取数量大于实际开具住院天数，并将费用上传医保系统结算。

4.医院开具CT扫描时，同一次扫描按部位多次收取CT扫描三维重建费用。

5.医院开具“经宫腔镜手术”时，同时收取“经宫腔镜手术”和“宫腔镜使用费”的费用。

6.医院开具“阴道灌洗上药”、“阴道侧穹窿上药”时，同时收取“阴道灌洗上药”、“阴道侧穹窿上药”和“会阴冲洗”的费用。

7.医院开具“人工流产术”时，收取“全身麻醉”全价费用。

8.医院存在对小于15cm平方厘米的创面开具换药，按“中换药（创面在15-30cm2）”收取费用。

9.医院只能开展“手术标本病理检查与诊断（普通包埋法）”，实际开具“手术标本病理检查与诊断（塑料包埋法）”收取费用。

10.医院在开展“甲型流感病毒和乙型流感病毒试验”时，实际按“病毒血清学试验”收取费用。

11.医院存在同一患者同一时间开具“C一反应蛋白测定”、“超敏C反应蛋白测定”检查，并同时收取费用。

12.医院对无指征女性患者同时开具“彩色多普勒腹部超声检查”、“彩色多普勒泌尿系超声检查”、“彩色多普勒妇科超声检查”，并收取费用。

13.医院对无指征患者开具“甲胎蛋白测定”检查，并收取费用。

14.医院对无指征患者开具“甲胎蛋白测定”检查，并收取费用。

15.医院对无指征患者开展“癌胚抗原（化学发光法）”检查，并收取费用。

16.医院对无指征患者行“糖类抗原测定（化学发光法）”检查，并收取费用。

处理情况：依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第九条、第十七条、第二十二条和第七十二条第四、六项规定，对县妇幼保健院作出如下处理：

1.按近三年（2022-2024年度）综合报销追回已支付的违规使用医保基金7648.27元（职工医保2184.15元、居民医保5464.12元）。

2.责令支付违规使用医保基金30%的违约金2294.48元（职工医保655.24元、居民医保1639.24元）。

3.责令医疗机构立即整改，加强医保基金管理。

五、忙丙乡卫生院

（一）医保基金使用违规问题

经查，该院存在分解收费、串换项目收费、重复收费等违规行为。

1.医院在开展“全身麻醉（2小时及以内）”或“腰麻硬膜外联合阻滞麻醉（2小时及以内）”时，同时收取“基础麻醉”的费用。

2.医院开展心电图检查项目时，实地查看无遥测心电图机器设备，按遥测心电监护上传医保并结算。

3.医院收取经皮选择浅静脉置管术同时收取浅静脉置管护理费用。

（二）处理情况

依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第二十二条及第七十二条第六项规定，对忙丙乡卫生院作出如下处理：

1.按近三年（2022-2024年度）综合报销比例追回已支付的违规使用医保基金646.95元（职工医保5.69元、居民医保641.26元）。

2.责令支付违规使用医保基金金额30%的违约金194.09元（职工医保1.71元、居民医保192.38元）。

3.责令医疗机构立即整改，加强医保基金管理。

六、勐堆乡卫生院

（一）医保基金使用违规问题

经查，该院存在超标准收费、串换项目收费、过度检查、过度诊疗、重复收费等违规行为。

1.医院对同一标本，使用全自动血液分析仪完成25项“血细胞分析”，其中“嗜碱性粒细胞直接计数”按2元/项收费，并收取费用。

2.医院实际将标本外送镇康县人民医院使用“手术标本病理检查与诊断（普通包埋法）”进行检查，但收费时串换为“手术标本病理检查与诊断（塑料包埋法）”收取费用。

3.医院实际开展“ABO红细胞定型（非卡式法）”，但收费时串换为“ABO血型鉴定（卡式法）”收取费用。

4.“智能电针治疗”属于精神科治疗项目，医院未设立精神科，无精神科治疗资质，但收取了“智能电针”费用。

5.医院实际开展“中药熏洗治疗（局部、半身）”，但收费时串换为“中药熏洗治疗（全身）”收取费用。

6.医院对无指征参保人员普遍开展“甲型肝炎抗体测定（Anti-HAV）”，并收取费用。

7.医院使用“全量程C反应蛋白（超敏CRP+常规CRP）检测（免疫层析法）”进行检查，对同一标本、同一次检查，分别出具“C一反应蛋白测定（免疫学法）”和“超敏C反应蛋白测定”报告，并重复收取两项费用。

8.医院对无指征女性患者同时开具“彩色多普勒腹部超声检查”、“彩色多普勒泌尿系超声检查”、“彩色多普勒妇科超声检查”三项检查并收取费用。

9.医院开展“根管预备（简单、复杂）”时，同时收取“根管消毒术”的费用。

（二）处理情况

依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第十七条、第二十二条及第七十二条第六项规定，对勐堆乡卫生院作出如下处理：

1.按近三年（2022-2024年度）综合报销比例追回已支付的违规使用医保基金36301.95元（职工医保：608.02元、居民医保35693.93元）。

2.责令支付违规使用医保基金金额30%的违约金10890.58元（职工医保182.40元、居民医保10708.18元）。

3.责令医疗机构立即整改，加强医保基金管理。

七、勐捧镇中心卫生院

（一）医保基金使用违规问题

经查，该院存在串换项目收费、分解收费、重复收费等违规行为。

1.医院开具特殊物理降温并收费，现场查看医院无专门的特殊物理降温相关治疗设备，并收取费用。

2.医院开具十五道心电图检查项目时，无十五导联心电图机器，无相关检查结果数据报告，并收取费用。

3.医院开展阴道灌洗上药、中药熏洗治疗（局部、半身）时，同时收取会阴冲洗费用。

4.医院在进行“全身麻醉（2小时及以内）”或“腰麻硬膜外联合阻滞麻醉（2小时及以内）”时，同时收取“基础麻醉”的费用。

5.医院开具“CT扫描三维重建”时按部位收取费用。

（二）处理情况

依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第十七条、第二十二条及第七十二条第六项规定，对勐捧镇中心卫生院作出如下处理：

1.按近三年（2022-2024年度）综合报销比例追回已支付的违规使用医保基金2005.35元（职工医保23.34元、居民医保1982.01元）。

2.责令支付违规使用医保基金金额30%的违约金601.6元（职工医保7.00元、居民医保594.60元）。

3.责令医疗机构立即整改，加强医保基金管理。

八、凤尾中心卫生院

（一）医保基金使用违规问题

经查，该院存在重复收费、过度检查等违规行为。

1.医院开具“其他推拿治疗”时，同时收取“其他推拿治疗”和“腰椎间盘突出推拿治疗”及“颈椎病推拿治疗”的费用。

2.医院开具“阴道侧穹窿上药”时，同时收取“阴道侧穹窿上药”和“会阴冲洗”的费用。

3.医院开具“CT扫描三维重建”时按部位收取费用。

4.医院开具“经皮选择浅静脉置管术”时，同时收取“经皮选择浅静脉置管术”和“浅静脉置管护理”费用。

5.医院为无指征女性患者同时开具“彩色多普勒腹部超声检查”、“彩色多普勒泌尿系超声检查”、“彩色多普勒妇科超声检查”，并收取费用。

（二）处理情况

依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第十七条、二十二条、二十三条、第七十条第十九项和第七十二条第六项规定，对凤尾中心卫生院作出如下处理：

1.按近三年（2022-2024年度）综合报销比例追回已支付的违规使用医保基金16150.08元（职工医保312.70元、居民医保15837.38元）。

2.责令支付违规使用医保基金金额30%的违约金4845.02元（职工医保93.81元、居民医保4751.21元）。

3.责令医疗机构立即整改，加强医保基金管理。

九、木场乡卫生院

（一）医保基金使用违规问题

经查，该院存在过度检查、串换项目收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等违规行为。

1.医院对无指征患者开具“乙型肝炎e抗体测定”检查并收费。

2.医院开具“中医定向透药疗法”，按“直流电药物离子导入治疗”并收取费用。

3.注射用复方甘草酸苷：药品目录限AST或ALT（丙氨酸氨基转移酶、草氨酸氨基转移酶）大于120U/L的患者支付医保基金，医院将未满足条件的患者使用药品费用纳入医保基金结算。

（二）处理情况

依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第九条、第十七条、第二十二条和第七十二条第四、六项规定，对木场乡卫生院作出如下处理：

1.按近三年（2022-2024年度）综合报销比例追回已支付的违规使用医保基金232.34元（职工医保4.74元、居民医保227.60元）。

2.责令支付违规使用医保基金金额30%的违约金69.70元（职工医保1.42元、居民医保68.28元）。

3.责令医疗机构立即整改，加强医保基金管理。

十、市局下发肿瘤标志物检测疑点数据核查及处理情况

经查，8家医院存在为无检查指征患者开具“癌胚抗原测定（化学发光法）、甲胎蛋白测定（化学发光法）、糖类抗原测定（化学发光法）、游离前列腺特异性抗原测定（化学发光法）、总前列腺特异性抗原测定（化学发光法）”检测，并收取费用上传医保系统结算违规行为。

（一）违规情况

1.县人民医院：查实违规问题数量15次，项目政策范围内总费用698.25元，违规统筹费用235.02元，按照政策范围内实际报销比例计算应追回已支付的违规使用医保基金235.02元。

2.县中医医院：查实违规问题数量20次，项目政策范围内总费用839元，违规统筹费用409.55元，按照政策范围内实际报销比例计算应追回已支付的违规使用医保基金409.55元。

3.县妇幼保健院：查实违规问题数量20条，项目政策范围内总费用815元，违规统筹费用496.60元，按照政策范围内实际报销比例计算应追回已支付的违规使用医保基金496.60元。

4.南伞镇卫生院：查实违规问题数量50条，项目政策范围内总费用2310元，违规统筹费用1781.21元，按照政策范围内实际报销比例计算应追回已支付的违规使用医保基金1781.21元。

5.勐堆乡卫生院：查实违规问题数量5条，项目政策范围内总费用245元，违规统筹费用201.49元，按照政策范围内实际报销比例计算应追回已支付的违规使用医保基金201.49元。

6.弘达医院：查实违规问题数量12条，项目政策范围内总费用277.50元，违规统筹费用131.62元，按照政策范围内实际报销比例计算应追回已支付的违规使用医保基金131.62元。

7.勐捧镇中心卫生院：查实违规问题数量4条，项目政策范围内总费用60元，违规统筹费用49.36元，按照政策范围内实际报销比例计算应追回已支付的违规使用医保基金49.36元。

8.军赛乡卫生院：查实违规问题数量1条，项目政策范围内总费用22.50元，违规统筹费用18.50元，按照政策范围内实际报销比例计算应追回已支付的违规使用医保基金18.50元。

（二）处理情况

依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第十七条、第七十二条第六项规定，分别对8家医院作出如下处理：

1.县人民医院：按照政策范围内实际报销比例计算追回已支付的违规使用医保基金235.02元，责令支付违规使用医保基金30%的违约金70.51元。

2.县中医医院：按照政策范围内实际报销比例计算追回已支付的违规使用医保基金409.55元，责令支付违规使用医保基金30%的违约金122.87元。

3.县妇幼保健院：按照政策范围内实际报销比例计算追回已支付的违规使用医保基金496.60元，责令支付违规使用医保基金30%的违约金148.98元。

4.南伞镇卫生院：按照政策范围内实际报销比例计算追回已支付的违规使用医保基金1781.21元，责令支付违规使用医保基金30%的违约金534.36元。

5.勐堆乡卫生院：按照政策范围内实际报销比例计算追回已支付的违规使用医保基金201.49元，责令支付违规使用医保基金30%的违约金60.45元。

6.弘达医院：按照政策范围内实际报销比例计算追回已支付的违规使用医保基金131.62元，责令支付违规使用医保基金30%的违约金39.49元。

7.勐捧镇中心卫生院：按照政策范围内实际报销比例计算追回已支付的违规使用医保基金49.36元，责令支付违规使用医保基金30%的违约金14.81元。

8.军赛乡卫生院：按照政策范围内实际报销比例计算追回已支付的违规使用医保基金18.50元，责令支付违规使用医保基金30%的违约金5.55元。

任何违规使用医保基金的行为都将侵害群众切身利益，全县各定点医疗机构要以案为鉴，深入学习贯彻医保政策法律法规，严格规范诊疗服务行为，依法依规进行医保费用结算，切实筑牢医保基金安全防线。

镇康县医疗保障局

2026年1月6日