为深化镇康县医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击欺诈骗保及违法违规使用医保基金行为，筑牢基金安全防线，切实维护参保群众合法权益，现面向社会公开征集医保基金管理领域突出问题线索。具体事项通告如下：
一、举报受理范围
（一）定点医疗机构及工作人员
1.以免费体检、赠送礼品、返还现金、免费接送等方式诱导无住院指征参保人、非精神疾病患者、老年人等虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造医疗文书、空刷套刷医保凭证，利用职务便利、死亡人员信息骗保等欺诈骗保行为；
2.过度检查、过度诊疗、超量开药，重复收费、分解收费、超标准收费；
3.串换药品、耗材、诊疗项目，虚开检查治疗项目，倒卖“回流药”；
4.未严格执行国家、省、市药品耗材集中带量采购政策，违规线下采购行为；
5.无真实业务虚开增值税发票，利用“进销存”系统做假账套取骗取医保基金；
6.向科室和医务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬与药品、卫生材料、检查化验等业务收入挂钩；
7.内外勾结、欺诈骗保，或为非定点机构提供结算服务。
（二）定点零售药店及工作人员
1.空刷套刷医保卡、串换药品耗材、伪造处方售药；
2.倒卖医保“回流药”，诱导参保人集中购药、冲顶消费；
3.为非定点机构代刷医保、提供结算服务，虚开发票；
4.不执行实名购药规定，留存医保凭证牟利。
（三）参保人员及相关人员
1.出借、转让医保凭证，冒名就医购药；
2.虚构就医票据、重复报销，套取基金倒卖药品；
3.职业骗保人勾结医药机构，组织虚假就医购药；
4.虚构劳动关系、虚报缴费基数、虚假承诺配偶未就业等生育津贴骗保行为。
（四）医保部门及经办机构工作人员
1.有案不查、隐瞒不报、包庇纵容、以案谋私、权力寻租；
2.内外勾结侵占、挪用、骗取医保基金；
3.在定点准入、资金拨付、稽核执法中优亲厚友、吃拿卡要；
4.审核把关不严、监管失职失责，导致基金流失。
二、举报须知
（一）举报内容必须真实客观、实事求是，详细提供问题发生的时间、地点、涉及人员、具体事实及相关佐证材料，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人。
（二）对借举报之名故意捏造事实诬告陷害、恶意诽谤他人，或者多次恶意重复举报、扰乱正常工作秩序的，一经查实，将依法依规追究相关责任。
三、工作承诺
（一）严格保密保护。我们将严格遵守保密工作规定，对举报人个人信息、举报内容严格保密，依法保护举报人、证人的合法权益，严禁泄露、扩散举报信息，严厉打击报复举报人的行为。
（二）依规核查处置。对收到的有效举报线索，我们将逐一登记、分类梳理、专项核查，严格依规依纪依法调查处理。
（三）及时反馈结果。对实名举报线索，核查办结后将及时向举报人反馈办理结果；对举报属实、为挽回医保基金损失作出贡献的，将按照相关规定予以处理。
四、举报方式
（一）举报电话。0883-6630191（工作日8:30—12:00、14:30—18:00），举报受理人：杨建。
（二）电子邮箱。zkxybj@126.com。
（三）邮寄地址。云南省临沧市镇康县南伞镇学子路39号镇康县医疗保障局办公室，邮政编码：677700。
特此通告。
滇公网安备53092402000102号
