一、案件基本情况
根据《镇康县审计局关于镇康县人民医院违规使用医保基金问题线索审计事项移送处理书》(镇政审核移字〔2024〕8号)，县医疗保障局收到县审计局移送县人民医院违规支付医保基金疑点数据21份，涉嫌违规结算28137人次，明细项目费用总额1408199.87元。
二、疑点数据核查情况
经县医疗保险中心及县人民医院同步核查，基金监督管理股汇总复核，查实非医保结算28人次，明细项目费用总额538.00元；医保结算合理支付21112人次，明细项目费用总额1055029.27元；医保结算违规支付6997人次，明细项目费用总额353170.60元（其中：此前已追回或拒付1984人次，明细项目费用总额146145.62元，待追回5013人次，明细项目费用总额207024.98元。
三、违法事实认定
根据《医疗机构服务协议》第七章第六十二条规定甲方不得“(十一)违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，将无指征超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的；(十九)发生重复收取分解收取、超标准收取费用”。
四、处理决定
根据《医疗机构服务协议》第七章第六十二条【乙方违约行为及处理办法二】规定，给予追回违规支付医保基金191636.81元。
滇公网安备53092402000102号
