全县市民朋友们：
根据省、市关于城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革工作要求，镇康县医疗保障局起草了《镇康县城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（征求意见稿）》，为确保内容的科学性、准确性和可行性，请全县市民朋友们提出宝贵意见，以便进一步完善方案内容。请于2025年6月29日前，将修改意见建议反馈至邮箱：zkxybj@126.com,联系人：杨建，联系电话：14769087274。
镇康县城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（征求意见稿）
为进一步深化医药卫生体制改革，健全医保支付机制和利益调控机制，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，根据《临沧市开展县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（修订）》（临医保联发〔2025〕16号），结合镇康实际，制定本实施方案。
一、实施范围
实行医共体城乡居民基本医疗保险按人头打包付费(以下简称“医共体打包付费”)支付方式改革；尚未纳入医共体管理的定点医疗机构，实行总额预算控制支付方式。
医共体打包付费资金包括年度内辖区城乡居民参保人员因病在辖区医共体和县域外定点医疗机构就医产生的门诊(包括普通门诊急诊、慢性病门诊、特殊病门诊)、住院、生育分娩和家庭医生签约服务等应由城乡居民医保资金支付的所有费用。
二、指标分配
城乡居民基本医疗保险年度统筹基金总额打包付费预算指标按“市级下达当年城乡居民基本医疗保险基金总额预算分配指标”减去“县级提取的风险调剂金”核定。县级适当提取一定比例风险调剂金，用于防范基金超支风险、医共体外定点医疗机构DRG付费合理结余分担和新增定点医疗机构使用。县级年度风险调剂金指标按市核定全县打包付费指标（一般为：当年筹资总额扣除市提取风险调剂金和大病保险参保费）的3%以内提取。县级风险调剂金总额累计达到当年筹资总额的15%时不再提取。县级调剂金暂存县级城乡居民基本医疗保险基金财政专户管理使用。
县医疗保障局综合考虑定点医疗机构的服务人口、服务能力、历年基金使用、医疗费用合理增长、履行医保服务协议和遵纪守法等情况，科学合理测算分配医共体和单体定点医疗机构的打包付费指标。
医共体总医院要制定医共体内部分配方案，充分考虑参保居民就近就医的需求，乡村两级城乡居民基本医疗保险资金实际使用占比不低于医共体医保资金实际使用总额的25%,并逐年提高使用占比，确保农村参保群众就近就医和基层医疗机构发展。同时，应兼顾县级医共体成员机构的发展，根据服务能力公平分配使用额度，通过支持中医药和专病专科技术发展，实现县级医疗资源互补。
三、支付结算
（一）医共体基金支付。县医疗保障局按照“年初打包，按季预拨，按月结算，年度考核，年终清算”的办法，年初分配打包付费预算指标时，预留足县域外异地就医参保人员医保支付费用后，前三季度每季度首月将85%的资金额度预先拨付医共体总医院，第四季度按月结算，剩余资金根据年底考核情况进行清算。医共体总医院实行“按季预拨，按月结算，年终清算”的分配办法，将医保资金支付费用及时拨付给医共体内各成员定点医疗机构。医共体总医院要积极配合县医疗保障局开展医保资金结算、清算和决算工作，不得截留医共体内成员机构医保支付资金，确保医保基金发挥最大使用效益。
（二）单体机构基金支付。医共体以外的单体定点医疗机构，县医疗保障局根据定点医疗机构服务能力、医疗技术水平、历年基金使用、医疗费用合理增长、履行医保服务协议和遵纪守法等情况合理预算年度资金使用额度，实行“总额预算、按月拨付、年度清算”方式支付医保资金，年度分配指标结余部分划入县级调剂金统筹使用。
（三）异地就医基金支付。参保人员在医共体成员机构和县域外发生的城乡居民基本医疗保险基金支付费用，由医共体打包付费资金支付。参保人员在市内县域外跨县(区)就医发生的医保基金支付费用，由就医地定点医疗机构先行垫付，再由市医疗保障局与县医疗保障局进行清算；参保人员在市本级和市外异地就医发生的医保支付医疗费用，由市医疗保障局先行结(清)算，再与县医疗保障局进行年度清算。
（四）零星费用报销支付。城乡居民基本医疗保险零星报销的费用由参保人员到医共体总医院结算报销，实行“一站式”结算报销服务。
（五）考核清算。县医疗保障局牵头组织对医共体年度综合考核后，依据考核结果清算全年医保资金支付费用。在每年市医疗保障局完成上年度统筹区内医保打包付费清算工作后，及时开展上年度辖区定点医疗机构医保打包付费清算工作。
（六）大病补充保险理赔。城乡居民大病补充医疗保险按现行政策和申报程序以实际发生理赔费用申报理赔。
四、分配程序
（一）县级分配程序。县医疗保障局依据市医疗保障局分配方案和下达的城乡居民基本医疗保险总额打包付费年度指标，完成本年度城乡居民基本医疗保险打包付费分配额度测算和分配方案，报县人民政府审定后下达执行，分配方案同时报市医疗保障局备案。
（二）医共体内部分配程序。医共体在县医疗保障局下达城乡居民基本医疗保险付费总额控制和总额打包付费预算指标1个月内完成内部分配方案，分配方案报经县卫生健康局审定后，报县医疗保障局备案。
五、健全管理机制
坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，筑牢保障底线。充分考虑医保基金支付能力、医疗机构定位和县域疾病谱分布等因素，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
（一）建立调剂金管理制度。调剂金主要用于应对发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病和重大自然灾害等不可预测情况时，弥补按政策规定应由城乡居民基本医疗保险基金支付的有关医疗费用缺口。当以上因素导致年度下达的城乡居民基本医疗保险基金超支且县级调剂金不足弥补缺口时，县医疗保障局联合财政、卫生健康等部门向市级相关部门提出增加预算拨付医保资金申请，经审批后下达使用。
（二）建立激励约束机制。医共体建立“人头包干，结余留用，超支自负”的激励约束机制，在确保按政策规定和保障医疗质量与服务水平不降低，诊疗人次、住院率、转诊转院率、年度费用增长率控制在合理范围内的前提下，医共体打包付费资金有结余的，由医共体按规定在医共体成员单位内合理分配使用。杜绝医疗机构发生推诿病人、大病小治、诱导自费、服务不足等不规范医疗服务行为。结余资金主要用于医保(参保)政策宣传、提升基层医疗服务能力、开展疾病预防、扶持中医药、妇幼机构发展、慢性病管理和人才队伍、重点专科、信息化、医疗科研建设等方面投入，资金使用占比不低于年度结余资金总量的50%（其中：医保(参保)政策宣传方面的占比不低于年度结余资金总量的10%）；支持公立医疗机构薪酬制度改革，由公共卫生负担部分不得纳入结余资金列支范围。当年结余资金使用办法由医共体制定，报县卫生健康局、医疗保障局审批后，由县医疗保障局报县人民政府审定后执行。县医共体总医院要指导好成员单位按照规定用途使用好结余资金，使用情况于每年12月31日前报县卫生健康局、医疗保障局。当年打包付费资金超支，由医共体自行承担。单体定点医疗机构建立“总额预算控制，合理超支分担”激励约束机制，合理超支在15%(含15%)以内的部分，由医疗机构自担；在基金可承受范围内，合理超支在15%(不含15%)至25%(含25%)的部分，由县级调剂金与定点医疗机构按5:5的比例分担；超支比例在25%(不含25%)以上的部分，由医疗机构自担。支持社会办医发展，补充公立医疗机构医疗资源不足，以满足参保群众不同层次的医疗需求。
（三）健全多元化复合式医保支付机制。医保协议管理定点医疗机构执行全市统一的城乡居民基本医疗保险待遇政策。针对不同医疗机构服务特点，继续推行按项目、按病种、按床日、按疾病诊断相关分组(DRG)付费等打包付费以外的多元化复合式医保支付方式。医共体内要健全医疗质量管理制度，积极推广临床路径管理应用，医共体应建立按疾病诊断相关分组(DRG)付费的内部二次分配机制，公平公正分配使用医保资金。各级定点医疗机构要严格执行按疾病诊断相关分组(DRG)支付方式改革政策。
（四）建立基金运行预警机制。县医疗保障局要建立医保基金运行分析制度，及时掌握参保病人和医保资金流向。要对医保资金支付情况按月、季、半年、年度进行预警分析并通报，对当月分配额度使用超支明显的医共体和定点医疗机构要提前约谈，确保医保基金安全、健康、有效运行。
（五）完善监督管理机制。县医疗保障局要切实担起监管主体责任，强化日常监管，加大行政处罚力度。要建立医疗机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，完善打击欺诈骗保、医保基金运行预警、第三方监督、信用记录、投诉举报、群众满意度测评等长效机制，广泛动员社会各界参与监督。要充分发挥大病保险承保机构、会计师事务所等第三方监管作用，补充监管力量，有效防范风险，确保监管覆盖率达100%。要通过关口前移、强化措施、加大处罚，形成欺诈骗保行为不能为、不敢为、不想为的态势，有效保障参保群众的医疗保障合法权益，坚决杜绝“一包了之”现象。对发生违法违规行为的定点医疗机构要依法依规严肃处理，除县级提取的调剂金外，所追回的医保基金按要求滚存市级统筹基金专户，打包付费指标不足以抵扣需扣回的医保基金时，在次年的打包付费指标中扣回。
（六）完善考核结果应用机制。按照“部门联动、综合考核、激励约束、风险共担”的原则，借助单病种管理、按疾病诊断相关分类(DRGs）等工具，健全完善与改革相适应的绩效考核机制，探索建立与第三方联合考核方式。将县级医院出院病例总权重数与病例组合指数(CMI)、县域内就诊率、基层诊疗量和费用占比、机构诊疗服务范围、双向转诊比例、医疗资源流向、居民健康状况、个人负担水平、患者和医务人员满意度等作为重点考核指标，考核结果作为当年打包资金年终清算的主要依据，并与下年度打包资金额度挂钩。有效防止医疗机构推诿拒收患者、分解和转嫁医疗费用增加个人负担、降低服务标准和质量、牵头医院虹吸基层医疗资源等问题。
（七）建立“一站式”服务机制。按照“放管服”改革要求和“权、责、利”相一致的原则，通过县医保经办机构和医疗机构联动，将转院转诊审批、特殊病慢性病审批、零星费用报销待遇审核支付等经办业务下放给医共体；将意外伤害审批、医保权益查询、政策咨询等业务下放医疗机构实现“一站式”办理，为参保群众提供更便捷的医疗保障服务。
六、保障措施
（一）加强组织领导。为确保工作顺利推进，成立由县人民政府分管领导为组长，县财政局、县人力资源社会保障局、县卫生健康局、县市场监督管理局、县医疗保障局、县审计局、县医共体总医院、镇康弘达医院为成员的城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革领导小组，负责统筹协调全县城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革全面工作，积极破解医共体建设、打包资金拨付、结余资金使用管理、人事薪酬管理、绩效考核评估等方面出现的困难问题，确保打包付费改革取得实效。下设办公室在县医疗保障局，具体负责全县城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革日常事务工作。
（二）落实部门责任。各成员部门要高度重视医保打包付费改革工作，统一思想，紧密联动，形成工作合力，确保城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革工作取得实效。
县医疗保障局要做好资金测算，牵头制定打包付费改革相匹配的协议管理措施，完善考核办法，会同卫生健康、市场监督管理、财政等部门开展考核工作，根据考核结果及时核拨结算打包资金。
县卫生健康局要加快紧密型县域医共体建设，指导医共体建立健全内部管理制度，加强成本核算，合理分配打包资金，提升基层服务能力，切实加强医疗服务行为监管，监督落实分级诊疗制度，督促医疗机构执行诊疗规范和开展临床路径管理。
县人力资源社会保障局要按照国家和省、市相关部署要求，推进完善医疗机构薪酬制度改革。
县财政局要加强基金管理，按照社保基金财务制度等相关规定，及时办理基金的审核拨付。
县市场监督管理局要认真做好定点医疗机构的药品、医疗器械质量和价格收费监督管理工作。
县审计局要对打包付费支付方式改革组织实施过程和基金使用情况进行监督并适时审计。
（三）同步推进医共体建设。紧密型县域医共体内部要建立不同医疗机构间平等对话协商机制，建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理、发展共同体。鼓励社会办医疗机构参与医共体建设。
（四）严格执行分级诊疗制度。各级定点医疗机构要严格落实分级诊疗和双向转诊制度，实行上下联动、医疗资源共享。未规范转诊转院的，严格执行降低医保支付比例政策。强化对定点医疗机构的考核，医疗机构应合理控制医疗费用增长和住院率，不断提高参保人员县域内就诊率，努力实现县域内就诊率90%以上的目标。通过不断提升基层服务能力，使县域内乡村两级就诊率达到65%左右。鼓励辖区内二级医疗机构将病情稳定期病人下转到基层医疗机构康复治疗，引导参保患者有序就医，促进医疗资源合理利用。
（五）提升基层服务能力。医共体总医院要通过绩效管理和技术指导，合理分配打包资金，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，织密补牢医疗服务网底。同时，结合家庭医生签约服务和基本公共卫生服务，强化慢性病管理和健康服务工作，做实家庭医生签约服务。
（六）充分保障参保人权益。要切实保障参保人基本医疗需求，不折不扣落实各项医疗保障政策，兑现保障待遇，确保参保人待遇水平不降低。对参保人因外地工作、异地安置及转诊转院、异地突发疾病等情况在医共体外定点医疗机构产生的医疗费用，按政策规定实行即时结算或患者垫付后手工报销，及时兑现相关待遇。
（七）强化宣传引导。各级各部门要强化政策宣传解读，做到家喻户晓，加强舆情监测分析，做好正向引导，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为实施城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革营造良好氛围。
本实施方案自印发之日起执行，若国家、省、市出台新的政策，按国家、省、市的政策执行。
滇公网安备53092402000102号