2024年6月1日20时19分，镇康县南伞宏丰机械租赁部在镇康县南伞镇红岩村刷布厂组官房坝沥青站，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》，2024年6月2日，县人民政府成立由县委常委、县人民政府常务副县长施金龙任组长，县公安局、县应急管理局、县住房和城乡建设局、县人力资源和社会保障局、县司法局、县总工会、县交通运输局、县人民医院、南伞镇政府等部门组成的镇康南伞镇康县南伞宏丰机械租赁部“6·1”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，勘察了事故现场，询问了相关人员，检查和调取了相关证据材料。经过详细分析论证，查清了事故原因和性质，查明了事故责任，对责任单位和相关责任人提出处理建议和事故教训及防范措施。

经调查认定，镇康南伞镇康县南伞宏丰机械租赁部“6·1”物体打击事故是一起因机械操作不当造成的一般生产安全责任事故，并存在事故迟报行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

镇康县南伞宏丰机械租赁部。2023年6月17日与云南通能建设工程有限公司签订《工程机械设备维修合同》，负责该公司机械维修；负责人：赵某某；注册类型：个体工商户；注册资本：10万元；注册时间2023年3月13日；统一社会信用代码：92530924MAC9YH6QX2；经营场所：云南省临沧市镇康县南伞镇南伞村委会茶山二组南伞铁件加工部101室租房；经营范围：一般项目：建筑工程机械与设备租赁，装卸搬运，普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目），汽车拖车、救援，清障服务，专用设备修理，机械零件、零部件销售；土石方工程施工，劳务服务（不含劳务派遣）：货物进出口，技术进出口（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；目前有员工11人。

（二）事故相关单位概况

云南通能建设工程有限公司。是此次维修作业的业主方，法定代表人：郭某某；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：5600万元；成立日期：2007年1月31日；统一社会信用代码：91530100797227068A；住所：云南省昆明经济技术开发区国际银座C幢13层08-15室；经营范围：公路工程、市政工程、养护绿化工程、水利水电工程、送变电工程、土石方工程、建筑装饰装修工程、机电设备安装工程的设计与施工，公用压力管道（GB1、GB2）及工业压力管道（GC2、GC3）的设计，特种专业工程的设计与施工；普通机械设备租赁，建筑劳务分包，建筑材料销售，普通货运（危险化学品、涉氨制冷业及国家限定违禁管制品除外）（不得在经开区内从事本区产业政策中限制类、禁止类行业）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）事故发生单位安全管理情况

镇康县南伞宏丰机械租赁部。未建立安全生产责任制；未制定安全生产管理制度；未制定相应的安全生产岗位操作规程；未开展员工安全生产教育培训；未制定安全生产事故救援预案和事故处置方案；未配备专（兼）职安全管理人员；部分工作人员未取得相应岗位操作证。

（四）事故发生经过

2024年6月1日14时许，经镇康县南伞宏丰机械租赁部负责人赵某某安排，代某某（hang）、刘某某、赵某某3人驾驶租赁部皮卡车，前往云南通能建设工程有限公司镇康县桃子寨至小炉场边防公路A2标项目经理部沥青站（以下简称项目部沥青站）维修装载机（经项目部同意），15时许到达作业现场，开始维修装载机。17时许，在维修过程中，因怀疑装载机发动机存在问题，3人拆卸装载机发动机，18时许拆卸完成，刘某某驾驶项目部的挖掘机，将装载机发动机吊离发动机舱，悬空吊在装载机旁进行维修，代某某维修装载机增压涡轮，刘某某从挖掘机上下来协助代某某。

20时许，发动机维修完毕，刘某某驾驶挖掘机，将装载机发动机吊回发动机舱，代某某和赵某某负责装载机发动机固定螺栓孔位校和拧紧螺栓，代某某先完成他所负责的部分，并离开装载机，站立在离装载机3米处，赵某某继续进行发动机螺栓固定工作。20时14分许，在吊装作业完成后，刘某某在操作挖掘机过程中，挖掘机铲斗突然脱落，先是落到装载机发动机正上方，后从发动机上滚落，打击到代某某的头部和腰部，将其打倒，代某某腰部以下被压在挖掘机铲斗下，至此事故发生。

（五）事故现场情况

事故现场位于项目部沥青站内，维修作业现场位于项目部沥青站西南角，以维修的装载机为中心，挖掘机位于装载机东北方4米处，铲斗落点位于装载机东方3米处，维修人员驾驶的皮卡车位于装载机东方5米处，脱落前，挖掘机铲斗位于装载机发动机正上方约2米处，事故发生后，代某某头部向装载机方向，脚部朝皮卡车方向，被压在挖掘机铲斗下。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死亡人员：代某某，男，汉族，未婚，群众，身份证号：530XXXXXXXXXXXXX38，家庭住址：云南省宣威市东山镇卡基村委会松棵村95号，系镇康县南伞宏丰机械租赁部员工。

此次事故造成直接经济损失约150万元。

（七）事故相关机械设备

1.装载机基本信息：该装载机产权属于云南通能建设工程有限公司；名称为轮式装载机；机械型号为ZL50ZZN；机械类型为工程机械；出厂编号为〉CLGZL50CHHL582873〈。

2.挖掘机基本信息：该挖掘机产权属于云南通能建设工程有限公司；产品名称为液压挖掘机；机械型号为323D2L；机械编号为CAT0323DJTDT10214。

二、事故报告、救援及善后情况

（一）事故报告情况

事故发生后赵某某于2024年6月1日20时19分电话报告镇康县南伞宏丰机械租赁部负责人赵某某，20时28分拨打120急救电话。代某奇（死者代某某父亲）6月2日10时43分拨打110报警电话，12时07分镇康县应急管理局接镇康县公安局民警电话报告，15时50分县应急管理局工作人员赴镇康县南伞边防派出所会见死者家属，了解事故情况，赵某某在镇康县南伞边境派出所向镇康县应急管理局工作人员报告事故情况。

（二）事故救援情况

事故发生后，刘某某驾驶挖掘机，利用绑带将铲斗从代某某身上吊离，由刘某某、赵某某2人驾驶皮卡车将其送往医院救治。20时45分120急救人员在象麦线16公里处接到伤者，并送至镇康县人民医院抢救，6月2日02时04分代某某因骨盆骨折、身体多处创伤抢救无效死亡。

（三）事故善后情况

事故发生后，县委县政府高度重视，立即成立工作组，由县司法局牵头，县应急管理局、县交通运输局配合，做协商赔偿、安抚死者家属等事故善后工作。共组织召开赔偿协商会议9次，6月21日代某奇与事故相关责任方签订《谅解书》《人民调解协议书》（临镇南调〔2024〕7号），自愿达成赔偿协议。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：挖掘机驾驶员刘某某操作不当，在吊装作业完成后，未检查挖掘机快速连接器是否锁定，操作挖掘机停靠到一旁，挖掘机挖斗失重脱落，铲斗打击到代某某，致代某某在事故中身受重伤，后经县人民医院抢救无效死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.居民死亡医学证明（推断）书：死亡原因是开放性多发性骨盆骨折；睾丸损伤（清创缝合术后）；失血性休克；左侧第10、11肋骨骨折；肺挫伤；液气胸；右侧额骨骨折并额窦、筛窦、蝶窦积液；肝功能不全；心肌损伤；凝血功能异常；电解质代谢紊乱。

2.事故挖掘机检测证明：镇康县鸿运机械租赁经营部（个体工商户），统一社会信用代码（92530924MAD8AF0H2F），负责人赵某飞（身份证号：530XXXXXXXXXXXXX39），2024年6月8日受事故调查组委托，到镇康县南伞镇红岩村刷布场官房坝云南通能建设工程有限公司沥青搅拌站，对云南通能建设工程有限公司卡特323挖掘机进行检测。挖掘机检测结果显示，挖掘机的实际工作性能均一切正常，没有任何机械故障。

（三）间接原因分析

1.镇康县南伞宏丰机械租赁部。未落实安全生产主体责任，未建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未配备专（兼）职安全管理人员，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未制定本单位安全生产事故救援预案和事故处置方案，未认真严格开展安全生产隐患排查；此次作业现场，未安排专门的现场安全管理人员；挖掘机驾驶员刘某某在未取得挖掘机操作证的情况下，驾驶挖掘机。

2.云南通能建设工程有限公司。作为此次维修作业的业主方，未按规定对镇康县南伞宏丰机械租赁部的工作人员进行安全生产统一协调管理，未对维修作业人员进行安全生产教育培训和安全生产技术交底。

3.镇康县南伞宏丰机械租赁部负责人赵某某。作为安全生产第一责任人，安全生产意识淡薄。未对本单位安全生产工作全面负责，未建立本单位全员安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定本单位员工安全生产教育和培训计划，未制定本单位生产安全事故应急救援预案和事故处置方案，未及时上报安全生产事故信息，存在事故迟报行为。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）有关监管部门

1.镇康县住房和城乡建设局。作为镇康县南伞宏丰机械租赁部的安全生产主管部门，对安全生产工作不够重视，对生产经营单位监管不到位，未督促镇康县南伞宏丰机械租赁部落实企业安全生产主体责任、建立健全安全生产管理机构、制定安全管理制度、开展安全生产教育和培训等。

2.镇康县交通运输局。作为云南通能建设工程有限公司的行业主管部门，对云南通能建设工程有限公司镇康县桃子寨至小炉场边防公路A2标项目经理部的安全生产工作督促、检查、指导不到位。

（二）地方党委政府

南伞镇人民政府。未严格履行安全生产属地管理职责，未有效督促属地生产经营单位落实安全生产主体责任，督促生产经营单位遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他安全生产相关法律法规、建立健全安全生产责任制等方面不到位。

五、对有关责任人员及有关责任单位处理建议

（一）建议免予追责人员

代某某，男，汉族，身份证号：530XXXXXXXXXXXXX38，家庭住址：云南省宣威市东山镇卡基村委会松棵村95号，系镇康县南伞宏丰机械租赁部员工，是此次维修作业的带班负责人，安全生产意识淡薄，对事故隐患辨识不到位，未及时发现作业现场事故隐患，安排不具有挖掘机操作证的人员驾驶挖掘机，在事故中身受重伤，抢救无效死亡。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

赵某某，男，汉族，身份证号：533XXXXXXXXXXXXX57，镇康县南伞宏丰机械租赁部负责人，是本单位安全生产第一责任人，未履行第一责任人职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条，第二十一条第一款第（一）、（二）、（三）、（六）、（七）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项、第一百一十条的规定。建议由镇康县应急管理局依法给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

镇康县南伞宏丰机械租赁部。未落实安全生产主体责任，在此次事故中负主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款，第二十八条第一款、第八十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定。建议由镇康县应急管理局依法给予行政处罚。

（四）有关政府部门处理建议

鉴于镇康南伞镇康县南伞宏丰机械租赁部“6·1”一般物体打击事故造成的严重后果和恶劣影响，建议由镇康县安全生产委员会办公室对镇康县住房和城乡建设局、镇康县交通运输局、南伞镇人民政府的主要负责人进行约谈。

（五）其他处理意见

云南通能建设工程有限公司。该单位是此次维修作业的业主方，针对该单位在此次事故中暴露出未按规定对镇康县南伞宏丰机械租赁部的工作人员进行安全生产统一协调管理，未对维修作业人员进行安全生产教育培训和安全生产技术交底的问题。建议由镇康县交通运输局依法进行调查处理。

六、事故主要教训

（一）安全生产主体责任落实不到位

生产经营单位未严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，安全生产管理不到位，未建立安全生产责任制度。生产经营单位主要负责人对本单位的安全生产工作不重视，未将安全责任落实到每一个层级和岗位。

（二）有关政府部门监管职责落实不到位

有关政府部门对安全生产工作还不够重视，贯彻落实安全发展理念不牢固，安全生产责任落实不到位，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，建立健全安全管理制度，开展本单位全员安全生产教育和培训等方面还要进一步加强。

七、事故防范及整改措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，进一步加强建筑工程机械与设备租赁行业安全生产管理能力和水平，强化事故防范和问题整改，坚决杜绝此类事故发生，提出以下防范及整改措施。

（一）压实建筑工程与机械租赁行业安全生产管理责任

行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，对标对表，举一反三，进一步强化辖区内企业安全监管责任。严格落实“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，加大对全县建筑工程机械与设备租赁行业的安全管理，认真组织开展大排查大整治，严格按照建筑工程机械与设备租赁行业的管理规定和操作规范，督促企业落实安全生产主体责任，全面做好各项安全生产工作，确保安全生产形势持续稳定。

（二）进一步压实安全生产属地管理责任

有关政府要严格履行安全生产属地管理职责，建立健全安全生产工作协调机制，明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，按职责对行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查。督促企业必须遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律法规，加强安全生产监督管理，建立健全并落实全员安全生产责任制，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，加强从业人员安全生产教育和培训，提高安全生产水平。

（三）企业要切实履行安全生产主体责任

企业要建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；制定安全生产教育培训计划，并组织开展本单位全员安全生产教育培训；建立安全生产事故救援预案和事故处置方案，并组织演练；建立安全管理机构或配备专（兼）安全管理人员；认真严格开展安全生产隐患排查；在今后作业过程中，安排专门的现场安全管理人员；录用新员工时认真审核，不得录用未取得相应岗位资格证人员；严格遵守《中华人民共和国劳动法》规定，为员工办理劳动用工登记、购买社会保险。

镇康县人民政府事故调查组

2024年9月4日