2024年12月1日07时51分，云南佰鸣建设工程有限公司在镇康县原云南康达建材工业有限公司下岗职工安置房（福康佳苑）建设项目（以下简称福康佳苑建设项目）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2024年12月1日，县人民政府成立由县委常委、县人民政府常务副县长施金龙任组长，县政府办公室、县应急管理局、县住房和城乡建设局、县人力资源和社会保障局、县总工会、南伞镇人民政府等部门组成的镇康南伞“12·1”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县人民检察院派员对事故调查进行监督。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，勘察了事故现场，询问了相关人员，检查和调取了相关证据材料。经过详细分析论证，查清了事故原因和性质，查明了事故责任，对责任单位和相关责任人提出处理建议和事故整改及防范措施。

经调查认定：镇康南伞福康佳苑建设项目“12·1”机械伤害事故是一起因违规操作，造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）建设项目概况

1.项目基本情况

2019年4月29日镇康县人民政府与耿马孟定荣升房地产开发有限公司镇康分公司签订《镇康县南庭御府综合开发项目协议书》（后更名为《福康佳苑》），明确耿马孟定荣升房地产开发有限公司镇康分公司负责福康佳苑建设项目开发。

2020年5月4日，镇康县人民政府与耿马孟定荣升房地产开发有限公司镇康分公司签订《镇康县福康佳苑综合开发项目补充协议书》。

2.项目发包情况。

2019年10月1日，耿马孟定荣升房地产开发有限公司镇康分公司与云南佰鸣建设工程有限公司签订《建设工程施工合同》，明确云南佰鸣建设工程有限公司为福康佳苑建设项目的施工单位。

2019年10月1日，耿马孟定荣升房地产开发有限公司镇康分公司与云南同磊工程监理咨询有限公司签订《建设工程监理合同》，明确云南同磊工程监理咨询有限公司为福康佳苑建设项目的监理单位。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1.云南佰鸣建设工程有限公司。福康佳苑建设项目的施工单位；法定代表人黄XX；统一社会信用代码91530926MA6PQ3019M；注册类型有限责任公司（自然人独资）；成立时间2020年8月26日；经营范围建筑工程，水利水电工程，通信工程，建筑机电安装工程，地基基础工程，消防设施工程，公共建筑装饰和装修，建筑幕墙装饰和装修等；住所云南省临沧市耿马傣族佤族自治县孟定镇中缅路与艾叶大道交叉口。

《安全生产许可证》证书编号（云）JZ安许证字[2021]000669；许可范围建筑施工；有效期2021年3月22日至2024年3月31日。

《建筑业企业资质证书》证书编号D353583062；资质类别及等级建筑工程施工总承包叁级（有效期至2025年11月17日），市政公用工程施工总承包叁级（有效期至2025年11月17日）。

2.云南同磊工程监理咨询有限公司。福康佳苑建设项目的监理单位；法定代表人刘X；统一社会信用代码91530100695683775X；成立时间2009年10月30日；经营范围建设工程监理及工程项目管理、技术咨询；住所昆明市南市中央购物金座1幢C座七层02号房。公司任命秦XX为福康佳苑建设项目的项目总监，李XX为专业监理工程师。

《工程监理资质证》证书编号E153005813-4/1；取证日期2023年12月11日；有效期至2028年12月11日，业务范围房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

3.耿马孟定荣升房地产开发有限公司镇康分公司。是福康佳苑建设项目的建设单位；负责人黄XX；统一社会信用代码91530924MA6P05LG9E；成立时间2019年8月2日；经营范围房地产开发，房屋建造，物业管理服务；经营场所云南省临沧市镇康县南伞镇泰和路金国宾馆一楼。

（三）事故发生单位及相关单位安全管理情况

1.云南佰鸣建设工程有限公司。未建立本单位全员安全生产责任制^[]；未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未设置安全管理机构，也未配备专职安全管理人员^[]；未开展安全生产教育培训^[]。

2.云南同磊工程监理咨询有限公司。未履行福康佳苑建设项目监理职责，配备的监理人员未严格实际到岗履职，未严格落实该项目安全隐患排查，未督促该项目施工单位开展隐患整改^[]。

（四）事故发生经过

2024年12月1日07时30分许，云南佰鸣建设工程有限公司钢筋工罗XX和杨XX在福康佳苑项目工地操作装载机吊装钢筋作业，杨XX将钢筋捆绑好后，07时51分，罗XX驾驶装载机（未取得装载机操作证）吊装钢筋前倒车过程中，因操作不当，导致装载机翻坠到施工道路与在建房屋之间排水沟内，罗XX被压埋在驾驶室内。

（五）事故现场情况

事故现场位于福康佳苑建设项目工地内，占地面积53.5亩，事故发生后，装载机翻坠到施工道路与在建房屋之间排水沟内，罗XX被压埋在驾驶室内。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者：罗XX，男，汉族，54岁，身份证号533521196611XXXXXX，家庭住址云南省临沧市临翔区圈内乡圈内村委会大龙树组10号，系云南佰鸣建设工程有限公司钢筋工。

此次事故造成直接经济损失约170万元。

（七）其他情况

事故当日，未遇强降雨、地质灾害等突发情况。

二、事故报告、救援及善后情况

（一）事故报告情况

2024年12月1日07时56分，云南佰鸣建设工程有限公司工作人员拨打119救援电话，07时58分拨打120急救电话；08时19分耿马孟定荣升房地产开发有限公司镇康分公司电话报告镇康县住房和城乡建设局；09时45分镇康县住房和城乡建设局报镇康县安全生产委员会办公室，09时48分镇康县应急管理局电话报临沧市应急管理局，10时36分通过国家应急指挥综合业务系统书面报临沧市应急管理局。

（二）事故救援情况

事故发生后，县公安局、县应急管理局、县住房和城乡建设局、县消防救援大队、南伞镇人民政府、县人民医院等部门第一时间赶往事故现场，组织事故救援、勘查现场、核实事故情况，08时34分将罗XX从装载机驾驶室中救出，120急救人员随即对罗XX进行急救，08时59分罗XX因伤势过重，经抢救无效死亡。

（三）事故善后情况

事故发生后，县委、县政府高度重视，立即成立工作组，做好协商赔偿、死者家属安抚等事故善后工作。2024年12月3日，死者家属与事故责任单位签订《人民调解协议书》，协议编号临镇南调〔2024〕17号，自愿达成赔偿协议，事故善后工作得到妥善解决。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因：罗XX在装载机驾驶员未到达施工现场情况下，私自违规操作装载机，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因分析

1.云南佰鸣建设工程有限公司法定代表人黄XX。未严格履行安全生产第一责任人职责；未健全并落实本单位全员安全生产责任制^[]；未组织制定并落实本单位安全生产教育和培训计划^[]；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制^[]。

2.云南同磊工程监理咨询有限公司福康佳苑建设项目的项目总监秦XX。未严格履行福康佳苑建设项目安全生产主要负责人职责，未督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患^[]。

3.云南同磊工程监理咨询有限公司福康佳苑建设项目的项目专监李XX。未严格履行项目专监职责，未及时排查安全生产事故隐患，提出改进安全管理的建议^[]；未及时制止和纠正违反操作规程的行为^[]。

4.云南佰鸣建设工程有限公司。未严格落实安全生产主体责任，存在上述“事故发生单位及相关单位安全管理情况”所述问题，是造成此次事故的间接原因。

5.云南同磊工程监理咨询有限公司。未严格履行监理单位职责，存在上述“事故发生单位及相关单位安全管理情况”所述问题，是造成此次事故的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.云南佰鸣建设工程有限公司。存在上述“事故发生单位及事故相关单位安全管理情况”所述问题。

2.云南同磊工程监理咨询有限公司。存在上述“事故发生单位及事故相关单位安全管理情况”所述问题。

（二）有关监管部门

镇康县住房和城乡建设局。对辖区内建筑施工单位安全生产监督力度不够，对监督项目存在的安全生产问题重视不够，针对发现的安全生产问题未采取有力措施督促整改落实，对生产经营单位违法违规行为未依法依规进行处罚。

（三）地方政府

南伞镇人民政府。未严格履行属地管理职责，对辖区内安全生产工作不够重视，监督检查辖区内建筑施工单位严格遵守建筑施工、安全生产等相关法律法规等方面不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追责人员

罗XX，安全生产意识淡薄，存在上述“直接原因”所述问题，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.黄XX，男，身份证号码533527199101XXXXXX，云南佰鸣建设工程有限公司法定代表人，未严格履行安全生产第一责任人职责，存在上述“间接原因”所述问题，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）、（三）（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项^[]的规定。建议由镇康县应急管理局依法给予行政处罚。

2.秦XX，男，身份证号码533521198301XXXXXX，是福康佳苑建设项目的项目总监，未严格履行项目总监职责，存在上述“间接原因”所述问题，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定。建议由镇康县应急管理局依法给予行政处罚。

3.李XX，男，身份证号码522521197209XXXXXX，是福康佳苑建设项目的项目专监，未严格履行项目专监职责，存在上述“间接原因”所述问题，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）（六）的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]的规定。建议由镇康县应急管理局依法给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

1.云南佰鸣建设工程有限公司。未严格落实安全生产主体责任，存在上述“事故发生单位及相关单位安全管理情况”所述问题，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条、第二十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项^[]的规定。建议由镇康县应急管理局依法给予行政处罚。

2.云南同磊工程监理咨询有限公司。未严格落实监理职责，存在上述“事故发生单位及相关单位安全管理情况”所述问题，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定。建议由镇康县应急管理局依法给予行政处罚。

（四）有关监管部门、地方政府处理建议

1.镇康县住房和城乡建设局。存在上述“有关责任单位存在的主要问题”所述问题。建议由镇康县安全生产委员会办公室对其主要负责同志进行约谈。

2.南伞镇人民政府。存在上述“有关责任单位存在的主要问题”所述问题。建议由镇康县安全生产委员会办公室对其主要负责同志进行约谈。

六、事故防范和整改措施

针对此次事故暴露出从业人员安全意识淡薄，相关企业安全生产主体责任不落实，政府有关部门对辖区内安全监管工作存在盲区和漏洞，落实行业和属地安全监管责任不力等问题。提出以下事故防范和整改措施。

（一）严格落实主体责任

云南佰鸣建设工程有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，切实增强安全生产意识、健全安全管理机构，完善安全生产管理制度，规范安全生产管理行为，加强对施工现场的安全管理，配足配齐安全生产管理人员，全面落实安全生产主体责任。要强化从业人员的安全培训教育和安全技术交底，切实增强工人安全意识，施工作业前要编制施工方案并按照作业安全规程进行施工作业，严禁违章作业。

（二）严格落实监理职责

云南同磊工程监理咨询有限公司要深刻汲取此次事故教训，切实履行监理职责，督促本单位监理人员严格到岗履职，组织监理的施工单位开展安全生产隐患排查，并监督施工单位落实整改。

（三）压紧行业监管职责

镇康县住房和城乡建设局要深刻汲取本次事故暴露出的监管方面存在的问题，加大对本辖区建筑施工企业监管力度，深入开展风险管控和隐患排查治理工作，督促各方责任主体严格落实企业主体责任，进一步明确本部门内设股室和下属机构的安全生产工作的职能分工，确保责任到人，避免存在监管漏洞，严防此类事故再次发生。

（四）强化属地责任落实

南伞镇人民政府要切实履行属地安全管理职责，明确内设机构职能分工，进一步压实安全生产责任。提高对辖区内在建项目的巡查、检查频率，要在做好服务企业的同时，严格把好安全生产关，切实消除安全隐患，防范事故发生。