2021年1月4日13时5分，五矿二十三冶建设集团有限公司镇康分公司在承包镇康县振兴矿业开发有限责任公司小河边铁矿露天采矿工程中，在公司铁矿排土场1490平台发生一起车辆伤害事故，导致1名工人抢救无效死亡，直接经济损失120万元。
      根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，2021年1月5日，县人民政府成立了由常务副县长翟国军同志任组长，县政府办、县应急局、县自然资源局、县公安局、县交通运输局、县人社局、县总工会、凤尾镇政府等单位人员组成的镇康县振兴矿业开发有限责任公司“1·04”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参与事故调查监督。
      事故调查组严格按照有关法律法规和事故查处“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，勘察了事故现场，询问了相关人员，检验和调取了相关证据材料，经过详细分析论证，及时查清了事故原因和性质，明确了事故责任，对责任单位和相关责任人提出了处理建议和事故应汲取的教训。现将事故调查情况报告如下。
      一、事故单位概况
      （一）事故单位概况
      五矿二十三冶建设集团有限公司镇康分公司,成立于2012年11月7日，隶属于五矿二十三冶建设集团有限公司，公司位于镇康县凤尾镇芦子园村小河边，公司类型为有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），负责人刘剑锋，营业期限为长期，统一社会信用代码：91530924056958082E,主要经营范围：建筑工程、矿山工程等；资质证书编号：D143027076，资质类别及等级为矿山工程施工总承包一级，有效期至2021年1月25日；安全生产许可证号：[湘]FM安许证字【2018】S011Y4号，许可范围金属非金属矿山采掘施工作业，有效期至2021年7月26日，现有员工42人（含劳务作业人员）。2012年11月7日，五矿二十三冶建设集团有限公司镇康分公司与镇康县振兴矿业开发有限责任公司签订了《镇康县振兴矿业开发有限责任公司小河边铁矿露天采矿工程承包合同》，2020年6月30日续签合同。五矿二十三冶建设集团有限公司镇康分公司承揽镇康县振兴矿业开发有限责任公司小河边铁矿露天采矿工程。
      二、事故发生经过和报告及救援情况
      （一）事故发生经过
      2021年1月4日 12:00排土作业现场指挥人员陈少雄在驻地口头向驾驶员告知：“午饭后我不到现场指挥各驾驶员不准进行排土作业”。12:50陈少雄用完餐前往排土场途中，发现沈修荣、农有辉两人正驾车驶向排土场，于是陈少雄便通过对讲机再次指令他俩：“我不到现场指挥不允许排土作业”，同时赶往现场。13：05农有辉驾车到排土场1490平台入口处，见沈修荣驾驶车辆在禁止排土区域倒车过程中从1490平台坠落至1475平台（平台高度15米），便立即通过对讲机向安全员林希明报告，同时赶往1475平台查看情况，只见沈修荣驾驶的车辆侧翻在1490平台边坡脚1475平台上，车头朝西南方向，车轮朝南西方向。沈修荣被甩出驾驶室躺在车辆货箱与驾驶室中间的地面上，头部受伤，人已昏迷。
      （二）事故报告及救援情况
      1.事故报告情况
      农有辉发现坠落车辆后，13：05立即通过对讲机向现场安全员林希明报告，在接到报告后林希明立即电话报告项目部经理刘剑锋，13：06刘剑锋电话报告镇康县振兴矿业开发有限责任公司采矿管理部负责人孙钊；13：07孙钊电话报告公司分管采矿领导徐刚；13：08徐刚电话向矿业公司执行董事宋钊刚报告；13：30宋钊刚分别电话向凤尾镇人民政府、镇康县应急管理局和昆钢公司应急管理部进行了报告。
      2.救援情况
      接到报告后，镇康县振兴矿业开发有限责任公司执行董事宋钊刚立即启动公司事故应急救援预案，并调派公司应急救援力量赶往现场救援。公司执行董事宋钊刚及相关人员赶到现场，立即安排林希明、孔维勋、戴聪、杨庆沣等人将伤者救出并抬上皮卡车送往凤尾中心卫生院进行救治，安排施汝亮拨打了120急救电话，安排孙钊等人负责保护事故现场。13：50矿业公司救援人员在芦子园村下香椿岩与正赶往现场急救的120急救人员会合，将伤者交由凤尾中心卫生院医护人员进行接诊抢救，经医护人员历时60分钟的抢救，于14：50镇康县凤尾中心卫生院宣布伤者经抢救无效死亡。县应急管理局、县自然资源局、凤尾镇人民政府、县交警大队凤尾中队接到报告后，及时赶往事故现场，到达事故现场后，立即勘察现场，指导公司处理死者善后工作。
       三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
      （一）人员伤亡
      事故造成沈修荣1人死亡。死者沈修荣，男，汉族，住址：云南省临沧市云县茶房乡桥街村委会大塘子组。
     （二）事故造成的直接经济损失
      事故造成直接经济损失为人民币120万元（壹佰贰拾万元整），其中：死亡赔偿费共108万元；事故车辆损失9.28万元；医疗及护理费用0.12万元；处理事故事务费用2.1万元；清理事故现场费用0.5万元。
      四、事故发生的原因和事故性质
      （一）事故发生的直接原因。驾驶员沈修荣排土作业中不服从指令、擅自作业、违规作业、驾驶操作不当，是导致事故发生的直接原因。
      （二）事故发生的间接原因。五矿二十三冶建设集团有限公司镇康分公司虽然有施工资质和证照齐全有效，也持有行业安全生产许可证，并设立了相应的安全管理机构，建立了施工安全管理制度和规程，对员工进行了必要的安全教育培训，同时层层签订了安全责任书。但公司在落实安全管理责任和措施仍不到位，安全教育和培训针对性不强，现场管理制度执行不严格是导致事故发生的间接原因。
      （三）事故性质。经事故调查组调查认定，镇康县振兴矿业开发有限责任公司“1·04”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
      五、事故责任的认定
     （一）事故单位责任认定
      五矿二十三冶建设集团有限公司镇康分公司，对安全管理措施、管理职责落实不到位，安全教育管理针对性不强，现场管理不严格，未能及时发现和排除可能发生事故的安全隐患，导致事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故的发生存在明显过错。
      （二）事故责任人的认定
       1.沈修荣（死者）。违反排土作业安全管理制度，习惯性违章，不服从指令，安全意识淡薄，擅自在禁止排土区域、时间违章进行排土作业，驾驶操作不当，冲毁安全车挡，致使车辆坠落平台导致事故发生，对事故发生负有主要责任。
      2.刘剑锋。刘剑锋作为五矿二十三冶建设集团有限公司镇康分公司负责人(法人代表)，安全生产管理职责履行不到位，安全教育不到位、针对性不强，未认真落实奖惩制度，现场生产安全管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生事故，对事故的发生存在过错。
      六、对事故责任单位和责任人的处理建议
      （一）事故责任单位处理建议
      五矿二十三冶建设集团有限公司镇康分公司因对企业生产安全主体责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由县应急管理局对该公司给予罚款22万元（贰拾贰万圆整）的行政处罚。
      （二）事故责任人处理建议
      1.沈修荣（死者）。违反排土作业安全管理制度，习惯性违章，不服从指令，安全意识淡薄，擅自在当班禁止排土区域、时间违章进行排土作业，驾驶操作不当，冲毁安全车挡，致使车辆坠落平台导致事故发生，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其责任。
      2.刘剑锋：五矿二十三冶建设集团有限公司镇康分公司负责人，安全生产管理职责履行不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由县应急管理局给予罚款22200元（贰万贰仟贰佰圆整）的行政处罚。
       七、事故防范和整改措施
        镇康县振兴矿业开发有限责任公司“1·04”车辆伤害事故是一起安全管理不到位而引发的生产安全责任事故，必须引起全县各级生产安全监管部门和各企业的高度重视。此次事故的发生，说明我县安全生产形势不容忽视，特别是企业主体责任仍然没有真正落实到位，部分企业“重生产、轻安全”的思想仍然存在。行业监管部门要进一步加大安全生产监管力度，督促企业狠抓“主体责任”的落实。事故发生后，县安委办责成县应急管理局、县自然资源局督促镇康县振兴矿业开发有限责任公司对各相关方企业全面开展安全隐患排查整治，深刻总结分析事故原因，汲取教训，进一步落实各项安全管理措施和责任，杜绝各类生产安全事故发生。

　　
镇康县振兴矿业开发有限责任公司“1·04”车辆伤害事故组
2021年2月19日