镇康县医疗保障局公开曝光2025年违规违约使用医保基金案例 （第三期）

    镇康县中医医院涉嫌违规使用医保基金行政处罚案

    一、案件基本情况

2024年11月16日，市医保局专项检查组在开展打击欺诈骗保“百日行动”暨年度医保基金专项检查期间，对镇康县中医医院进行现场核查。查实该院存在以下违规行为：

1.过度诊疗及检查：违反临床诊疗规范实施非必要医疗行为；

2.违规收费问题：涉及重复收费、超标准收费等多项违规操作；

3.支付范围违规：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规情况。

二、违法事实认定

该院行为已违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定：

第一款：定点机构不得过度诊疗、重复收费

第二款：应确保基金支付符合规定范围

三、行政处罚决定

依据《条例》第三十八条之规定，结合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》，综合考虑违法情节与社会危害程度，作出如下处罚：

1.违规项目1至5按从轻情形处罚，处造成损失金额1倍罚款，罚款金额45181.17元×1倍=45181.17元。

2.违规项目6至10按一般情形处罚，处造成损失金额1.5倍罚款，罚款金额2423.26元×1.5倍=3634.89元。

共计罚款48816.06元。

四、警示教育

本案暴露出部分医疗机构仍存在自查自纠不到位、合规意识淡薄等问题。各定点机构应引以为戒，严格对照负面清单举一反三开展常态化自查自纠，共同维护医保基金安全。

                                  镇康县医疗保障局

                                  2025年3月18日