2023年6月3日6时10分许，镇康县林产化工有限责任公司沙坝田采石场承包方镇康县竭诚建筑工程有限公司，在南伞镇沙坝田采石场挖掘采石作业过程中发生一起高陡边坡坍塌事故，导致1名工人死亡，直接经济损失约200万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主席令第八十八号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）。2023年6月4日，县人民政府成立由副县长杨学能任组长，县政府办、县公安局、县应急局、县自然资源局、县人社局、县总工会、南伞镇政府等部门组成的镇康县林产化工有限责任公司沙坝田采石场“6·3”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，勘察了事故现场，询问了相关人员，检查和调取了相关证据材料。经过详细分析论证，查清了事故原因和性质，查明了事故责任，对责任单位和相关责任人提出处理建议和事故教训及防范措施。

经调查认定，镇康南伞镇康县林产化工有限责任公司沙坝田采石场“6·3”坍塌事故是一起未依法取得非煤矿山企业安全生产许可证非法从事生产活动，因高陡边坡坍塌造成的一般生产安全责任事故，并存在事故不报行为。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

1.镇康县林产化工有限责任公司。事故采石场外包业主单位。成立日期:2004年12月09日，营业期限：2004年12月09日至长期，法定代表人穆某斗^[]，股东段某锦，任公司监事，占股1%，王某远，公司经营管理人员,公司成立之后负责砂石产品销售，穆某斗留置后履行负责人职责。公司注册资本2000万元，统一社会信用代码：915309247704809608；经济类型：有限责任公司；住所：云南省临沧市镇康县南伞镇幸福路与裕丰路交叉口35号（恒晟写字楼二楼）。经营范围：许可项目--矿产资源（非煤矿山）开采。一般项目--建筑材料销售，建筑砌块制造，建筑砌块销售，建筑陶瓷制品销售，建筑用石加工，租赁服务（不含许可类租赁服务）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目审批结果为准）。

矿山名称：镇康县南伞镇沙坝田采石场；采矿许可证证号：C5309242013047130131141;有效时限：2年，自2022年1月4日至2024年1月4日止。地址：镇康县南伞镇泰和路；开采矿种：建筑石料用灰岩；开采方式：露天开采；开采规模：9.90万吨/年；矿区面积：0.13平方公里；矿区范围拐点坐标：（1）2633583.44,33482359.31；（2）2633547.45,33482460.65；（3）2633418.47,33482520；（4）2633078.28,33482081.06；（5）2633270.17,33481944.53。

经调查，2022年1月镇康县林产化工有限责任公司与镇康县竭诚建筑工程有限公司达成口头开采协议，将南伞镇沙坝田采石场采矿作业承包给镇康县竭诚建筑工程有限公司，开采方式为露天开采。甲方按照以下价格支付乙方产品款项：生产成品公分石30元/立方、机制砂30元/立方、精品机制砂35元/立方、毛石16元/立方，生产费用由乙方负责。未与承包单位镇康县竭诚建筑工程有限公司签订安全生产管理协议、明确各自的安全生产管理职责。

2.镇康县竭诚建筑工程有限公司。为承包事故矿山采矿作业单位，法定代表人王某兴，公司注册资本500万元。统一社会信用代码：91530924MA6Q9YFN7Y；成立日期：2021年5月7日；营业期限：2021年5月7日至长期；经营范围：许可项目--各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目审批结果为准）。一般项目--建筑材料销售，机械设备租赁；门窗销售；五金产品零售；市政设施管理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；住所：云南省临沧市镇康县南伞镇边境特色工业园康达中缅商贸城18幢8单元1—1号。职工总数16人。

经查，承包采矿作业的镇康县竭诚建筑工程有限公司不具备矿山工程施工总承包或者相关的专业承包资质，未依法取得非煤矿山安全生产许可证和相应等级的施工资质。

（二）事故单位安全管理情况

1.镇康县林产化工有限责任公司。经查：该公司在2022年1月4日取得采矿许可证后，未进行矿山建设项目安全设施设计，未取得非煤矿山企业安全生产许可证；没有设立安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员；主要负责人穆某斗未经安全生产监督管理部门考核合格并取得安全资格证书；未建立安全管理制度和岗位安全操作规程；未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；违法将生产经营项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位，且未与承包采矿作业单位签订安全管理协议书，未对外包单位安全生产统一协调、管理，未建立定期安全检查、隐患排查制度。

2.镇康县竭诚建筑工程有限公司。经查：没有按规定建立安全生产责任体系和安全生产管理基本制度，未设置安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员和有关工程技术人员；现场作业安全管理混乱，未及时发现并消除事故隐患；工程机械没有详细登记台账，工程机械驾驶员不固定，交接班制度不严格，日常管理工作混乱。该公司在2023年6月2日已被镇康县自然资源局责令立即停止生产作业，但该公司拒不执行停产指令，仍然非法组织生产。

（三）事故发生经过

2023年6月3日0时30分许，镇康县竭诚建筑工程有限公司挖掘机驾驶员字某明（曾用名字某明）1人操作挖掘机，在采石场标高1067.3米处进行采矿作业。6时10分许该公司工人鲁某强到工地接班时，发现字某明驾驶的挖掘机被坍塌体掩埋，6时19分鲁某强拨打电话报告负责人王某兴，有坍塌体（岩石）将挖掘机掩埋。6时29分许王某兴赶到事故现场，并电话联系王某远、李某进、王某成等人，随后王某兴安排鲁某强去找挖掘机钥匙，鲁某强交接挖掘机钥匙后,由工人罗某军驾驶另一台挖掘机到事故现场，王某兴立即组织王某远、李某进、王某成等人展开救援，8时38分王某兴拨打120急救电话，10时30分救援完成，经120医生现场检查，确认字某明已无生命体征，事故发生。

（四）事故现场情况

事故发生地点位于镇康县南伞镇沙坝田采石场顶部作业平台，海拔1067.3米，坐标东经98.8277°，北纬23.7991°，作业现场台阶高度9米，坍塌体（岩石）约50立方米。且公司开采现场没有按规定设置安全操作平台，陡坡面垂直高度58米。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.伤亡人员基本情况

事故造成1人死亡。死亡人员:字某明（曾用名字某明），男，汉族，身份证号：533525XXXXXXXX1232，家庭住址：云南省临沧市镇康县南伞镇道水村木瓜寨组，系镇康县竭诚建筑工程有限公司工人。

2.直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等规定，事故调查组认定，本次事故造成直接经济损失约200万元（贰佰万元整）。

（六）其他情况

根据镇康县气象信息资料查询和证明，2023年6月2日20时至2023年6月3日08时，镇康县南伞镇区域无降雨天气。

二、事故报告、救援及善后情况

（一）事故报告及救援情况

事故发生后，王某兴电话报告王某远，电话联系李某进、王某成、罗某军等人，王某兴立即组织人员开展救援，8时38分王某兴拨打120急救电话，10时30分救援完成，经120医生现场检查，确认字某明已无生命体征，11时将死者送往镇康殡仪馆。

14时58分死者亲属字某荣向镇康县南伞边防派出所电话报警，随后南伞边防派出所向南伞镇红岩村委会通报事故情况，然后南伞镇红岩村委会及时向南伞镇人民政府报告，16时56分南伞镇人民政府书面报告镇康县应急管理局。

经查实，镇康县林产化工有限责任公司存在事故信息不报行为。2023年6月3日6时29分许接到王某兴电话报告后，王某远未按规定向地方政府、公安机关、矿山安全监管等部门报告事故情况。

（二）事故善后情况

事故发生后，由县自然资源局、南伞镇人民政府负责组织协调，做好死者家属安抚和理赔等工作。6月3日事故单位与死者家属商定死亡赔偿事宜，并签订赔偿协议书，6月5日全额兑现到家属，理赔工作得到妥善解决。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：公司在施工作业前没有对矿山进行全面排险，且在没有现场管理人员和安装辅助照明情况下，当班挖掘机驾驶员字某明仍在高陡边坡下采矿作业，在高陡边坡发生坍塌时，字某明未能及时发现和避让坍塌体，致使字某明被坍塌体掩埋在挖掘机操作室内，全身多处挤压伤致死。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

经死者家属同意，2023年6月3日18时40分至20时10分，经云南省镇康县公安司法鉴定中心在镇康县殡仪馆对尸体进行检验。根据镇康县公安司法鉴定中心出具的死亡证明书（镇）公（司）鉴（证）字〔20230603〕01号）分析论证：字某明全身多处粉碎性、广泛性骨折；全身多处软组织挤压明显，部分分离；头颈分离，颅骨开放性、粉碎性骨折，脑组织外露，全身断离面组织断缘不齐，创壁不规则，挤压伤明显;心、肺外露，心、肺破裂，结合现场勘查及走访调查等综合分析，字某明（曾用名字某明）的死亡可排除他杀，符合施工过程中所致的全身多处挤压伤死亡。

（三）间接原因分析

1.镇康县林产化工有限责任公司落实安全生产主体责任不落实。一是未取得非煤矿山企业安全生产许可证实施矿山开采；二是违法将生产经营项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位，且未与承包采矿作业单位签订安全管理协议书，未对外包单位安全生产统一协调、管理，未建立定期安全检查、隐患排查制度；三是未设立安全生产管理机构，未按规定配备专职安全生产管理人员；四是主要负责人未经安全生产监督管理部门考核合格并取得安全资格证书；五是未建立安全管理制度和岗位安全操作规程，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

2.镇康县竭诚建筑工程有限公司不具备矿山工程施工承包相关资质和未依法取得非煤矿山安全生产许可证等资质；未建立安全生产责任体系和安全生产管理基本制度，未设置安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员和有关工程技术人员；现场作业安全管理混乱，未及时发现并消除事故隐患；拒不执行《镇康县自然资源局关于对镇康县林产化工有限公司沙坝田采石场部分业务冻结办理的通知》（〔2023〕-195号），仍违规组织生产作业。

四、对有关责任人员及责任单位处理建议

（一）建议免于追究责任人员

字某明，男，汉族，镇康县竭诚建筑工程有限公司工人。挖掘机驾驶员字某明安全防范意识淡薄，对安全风险隐患辨识不到位，且在没有现场监护人和安装辅助照明的情况下，夜间独自1人采矿作业，在发生高陡边坡坍塌时，未能及时避让，直接被高陡边坡坍塌体掩埋在挖掘机操作室内，全身多处挤压伤致死。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议给予追究刑事责任人员

1.穆某斗，男，汉族，镇康县林产化工有限责任公司法人代表。在2022年1月4日取得采矿许可证后，未依法履行主要负责人安全管理职责，对涉及安全生产的事项未经依法许可，擅自从事矿山危险生产作业活动，涉嫌犯罪，建议由公安机关依法立案查处。

2.王某远，男，汉族，镇康县林产化工有限责任公司经营管理人员（履行负责人职责），未正确履行安全管理职责，在事故发生后未按规定向地方政府、公安机关、矿山安全监管等部门报告事故情况，存在事故不报行为，涉嫌犯罪，建议由公安机关依法立案查处。

（三）建议给予行政处罚人员

1.段某锦，男,汉族，镇康县林产化工有限责任公司监事(其他负责人）,未依法履行其他负责人职责,未对其职责范围内的安全生产工作负责，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条规定^[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定^[]，建议由镇康县应急管理局依法对其给予上一年收入30%的行政处罚。

2.王某兴，男，汉族，镇康县竭诚建筑工程有限公司法人代表，未依法依规履行主要负责人安全管理职责，现场指挥和监护严重失职失责，未建立安全管理制度、岗位安全操作规程，在未及时消除安全事故隐患情况下，违规组织生产作业。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、第（三）、第（五）、第（六）项规定^[]，对事故的发生负有经营管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定^[]，建议由镇康县应急管理局依法对其给予上一年收入40%的行政处罚。

（四）建议给予行政处罚处理单位

1.镇康县林产化工有限责任公司。落实安全生产主体责任不到位，未进行安全生产“三同时”，未取得安全生产许可，未能辨识和排除可能发生事故的安全隐患，未及时报告生产安全事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，第二十四条第一款，第二十六条第一款，第二十八条第一款、第四款，第三十一条，第四十一条第一款规定^[]。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定^[]，建议由县应急管理局对该公司违法行为依法给予行政处罚。

2.镇康县竭诚建筑工程有限公司。安全生产主体责任未落实到位，未对员工开展安全教育培训，未建立安全管理制度和岗位安全操作规程，未配备专职安全生产管理人员，未消除生产安全事故隐患，导致生产安全事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，第二十四条第一款，第二十六条第一款，第二十八条第一款、第四款，第四十一条第一款。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由县应急管理局对该公司违法行为依法给予行政处罚。

五、事故防范及整改措施

镇康县林产化工有限责任公司南伞镇沙坝田采石场“6·3”一般坍塌事故是一起安全管理不到位、违反安全规程、危险作业而引发的生产安全责任事故。企业落实安全生产主体责任不到位，未严格执行安全生产法律、法规，对安全生产不重视、隐患排查不到位、安全措施不落实，未制定本单位安全生产规章制度、操作规程及安全生产事故救援预案。主要负责人履行安全生产职责不到位，现场指挥和监护严重失职失责，安全管理混乱，违章指挥、危险作业是导致事故发生的主要原因，事故教训十分深刻。为深刻汲取事故教训，坚决杜绝此类事故发生，提出以下防范及整改措施。

（一）镇康县林产化工有限责任公司要深刻汲取事故教训，落实安全生产主体责任

一是要严格执行安全生产法律、法规，编制安全生产“三同时”设计方案，依法依规申请批准或办理安全生产许可证书。二是要建立安全生产管理机构，按规定配备专职安全生产管理人员。三是要加强日常安全隐患排查，及时制止不安全行为和消除安全隐患。四是要认真组织开展岗前安全教育培训和作业安全交底制度，严禁使用无持证资质人员，为作业人员配备防护装备。五是要严格执行生产安全事故报告制度，严禁事故隐瞒不报、谎报或者迟报行为发生。

（二）镇康县竭诚建筑工程有限公司要牢固树立安全生产红线意识，落实安全生产主体责任

一是主要负责人要履行安全生产第一责任人职责，按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，明确职责分工。二是要按照安全生产法律、法规，制定本单位的安全生产规章制度、安全操作规程，加强值班值守和工人的管理。三是要加强隐患排查和治理，严格现场指挥和监护管理制度，做到不安全不施工。四是要按照行业规定要求，开展安全教育培训，严禁使用无持证资质人员，为作业人员配备防护装备，并督促作业人员使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

（三）县级相关行业主管部门要按照 “管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，对标对表，落实监管责任

县自然资源局：一是要对采矿权过期、探矿权有效期和过期、生产规模达不到转型升级、关闭未注销、重点工程批准的临时砂石场等领域，开展一次隐患大排查，做到隐患排查无死角、无盲区，切实担起行业安全监管责任，确保事故隐患治理和整改到位。二是要督促企业落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，准确识别风险源头、风险管控、风险评价、分级管理的措施，推动企业安全生产主体责任落实到位。三是要严格执行复工复产标准，督促企业落实复工复产相关责任，严格验收标准、验收程序和报批手续，切实防止“带病运行”，汲取事故教训。凡是把关不严造成事故的，将依法依规、倒查责任、严肃追责。

县应急管理局：一是要对正在采矿和基建矿山开展一次隐患排查和治理，严查“三违三超”行为，加大执法力度，督促企业落实安全生产主体责任。二是要组织公安、工信、环保、自然资源、属地党委政府等部门开展一次联合执法检查，对采矿权过期、生产规模达不到转型升级、关闭未注销、重点工程批准的临时砂石场等领域进行专项清理整治，对各类违法犯罪行为严厉打击。三是要按照（云安办〔2023〕27号）、（临安办发〔2023〕26号）、（镇安办发〔2023〕13号）关于贯彻落实非煤矿山安全监管责任分工工作方案的通知要求，对辖区内非煤矿山再清理再整治，并按照职责分工，进一步明确每座非煤矿山日常监管主体，落实行业部门责任，全面消除监管盲区，防范和遏制生产安全事故发生。

镇康县人民政府事故调查组

2023年9月12日