2023年9月12日15时15分许，镇康南华南伞糖业有限公司在勐堆乡铜厂村大红木树发生一起机械伤害事故，导致1人死亡、1人受伤，直接经济损失约131.60万元（一次性抚恤金约98万、伤者医疗费约30万、装载机修理约3.6万）。

根据《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主席令第八十八号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）。2023年9月15日，县人民政府成立由县委常委、县人民政府常务副县长、县委办公室主任施金龙任组长，县公安局、县应急管理局、县自然资源局、县人力资源和社会保障局、县工业和科技信息化局、县总工会、县消防救援大队、县人民医院、南伞镇人民政府、勐堆乡人民政府等部门负责人组成的镇康勐堆镇康南华南伞糖业有限公司“9·12”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，勘察了事故现场，询问了相关人员，检查和调取了相关证据材料。经过详细分析论证，查清了事故原因和性质，查明了事故责任，对责任单位和相关责任人提出处理建议和事故教训及防范措施。

经调查认定，镇康勐堆镇康南华南伞糖业有限公司“9·12”机械伤害事故是一起因机械操作不当引起的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

镇康南华南伞糖业有限公司。法定代表人罗某坚,总经理助理杨某喜（分管安全生产），公司成立于2007年9月3日，统一社会信用代码（91530924757185721F），注册资本为1000万元；具有安全生产标准化证书（滇AQBQGⅢ202300127），食品生产许可证（SC12153092413836）公司住所为云南省临沧市镇康县南伞镇南伞糖厂，职工人数280人；经营范围是蔗糖、酒精加工、生产销售，有机复合肥加工、销售，蔗渣、糖蜜、滤泥的生产销售；肥料、地膜、甘蔗种苗、农药等农用物资的采购和销售，木薯、红薯、马铃薯、豆类产品收购、销售，甘蔗原料科研试验，蔗渣、蔗梢等综合利用产品开等，农业机械的采购和销售，有机肥零售，农副产品、日用百货、石油制品零售，餐饮服务，对外贸易经营（货物进出口或技术进出口），普通货物道路运输、货物仓储（不含危险化学品仓储）、保管、搬运、装卸、信息处理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故单位安全管理情况

镇康南华南伞糖业有限公司。经查：公司于2022年12月21日发布《关于调整充实安全生产委员会成员的通知》（镇南糖字〔2022〕91号），调整了安全生产委员会成员，下设安全生产办公室在安全环保科，由聂某宽任办公室主任；制定了安全生产管理规章制度清单，有明确的特种车辆管理规定；制定了设备安全操作规程，有专门的装载机安全操作规程及注意事项；开展了员工安全教育和培训，并制定了员工安全教育培训档案，但未对装载机驾驶员开展专门性、针对性的教育和培训；公司于2023年1月1日与罗某宾、杨某荣签订了《2023年员工安全生产目标责任书》。

（三）事故发生经过

2023年9月5日、9月6日镇康南华南伞糖业有限公司在南伞镇田坝村街子山、大山寨两地组织召开甘蔗种植现场会，需派装载机进行道路和现场清理，9月4日公司按《镇康南华南伞糖业有限公司装载机管理规定》批准装载机驾驶员杨某荣驾驶装载机外出作业，2023年9月5日清理工作完成后杨某荣将装载机停放在田坝村甘蔗辅导员家中。

2023年9月6日农务科长杨某龙得知公司蔗地飞防服务专用车辆陷于勐堆乡铜厂村大红木树蔗区道路中，于是派遣杨某荣驾驶装载机前往救援，装载机行驶至勐堆乡铜厂村大红木树蔗区道路离被陷车辆约50米处同样受陷，9月7日农务科组织人员利用挖掘机将装载机拖出，并停放在较安全地带。

2023年9月12日14时49分，镇康南华南伞糖业有限公司工会主席兼办公室主任杨某荣安排驾驶员宁某将罗某宾、杨某荣二人送往铜厂后山甘蔗地装载机停放地点，欲将装载机驾驶回南伞糖厂，15时10分许到达装载机停放地点，罗某宾要求亲自驾驶装载机，杨某荣站在装载机驾驶室左侧，协助罗某宾观察路况，宁某则驾驶皮卡车在装载机前行驶，15时16分行驶出约1公里，宁某停车等待时听到后方异响，宁某原路返回察看，装载机已翻至道路侧方甘蔗地内，杨某荣趴在道路侧方半坡处，未发现罗某宾，至此事故发生。

（四）事故现场情况

事故现场位于镇康县勐堆乡铜厂村委会大红木树镇康南华南伞糖业有限公司蔗区生产道路，东经98.836、北纬23.1832，该路段为土路，事故发生处路面宽度4.1米，侧方无防护设施，装载机侧翻至道路侧下方约51米处。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡、1人受伤。死亡人员：罗某宾，男，汉族，身份证号：533525XXXXXXXX1010，家庭住址：云南省临沧市镇康县勐堆乡彭木上村委会双龙井组，系镇康南华南伞糖业有限公司合同制员工。

受伤人员：杨某荣，男，佤族，身份证号：533525XXXXXXXX0019，家庭住址：云南省临沧市镇康县凤尾镇粮食局，系镇康南华南伞糖业有限公司合同制员工。

此次事故造直接经济损失约131.6万元。

二、事故报告、救援及善后情况

（一）事故报告及救援情况

1.事故报告情况：事故发生后，宁某于2023年9月12日15时20分电话向农务科科长杨某龙报告事故情况，15时22分电话报告杨某荣，接到报告后，于15时23分拨打120急救电话，15时25分拨打110报警电话，总经理助理（分管生产）杨某喜于15时31分拨打119消防救援电话，16时51分安全环保科科长聂某宽向镇康县应急管理局电话报告事故情况。

2.事故救援情况：事故发生后县委县政府高度重视，县人民政府常务副县长施金龙、县应急管理局书记、局长、副局长、县公安局交警大队工作人员到现场勘察。110接报后安排勐堆乡派出所出警，宁某驾驶皮卡车到勐堆乡铜厂村委会二级路岔路口接应出警人员，杨某荣、杨某喜、120急救和119消防应急救援车辆一起前往事故现场。120急救人员、县消防救援大队、勐堆乡派出所到达事故现场后分两组开展救援工作，经过现场搜救，救援人员搜救到罗某宾，经首诊医生现场确认，罗某宾已无生命体征并宣布死亡，受伤的杨某荣由医护人员将其送至镇康县人民医院就医，救援工作于16时40分结束。

（二）事故善后情况

事故发生后，由县工业和科技信息化局牵头，县人力资源和社会保障局、镇康县总工会配合进行事故善后工作。镇康南华南伞糖业有限公司针对事故做了相应善后工作：一是安排公司工作人员安抚死者罗某宾家属，联系协调殡葬部门处理善后事宜，公司总经理带领班子成员看望慰问家属，了解家属诉求，协调工伤认定等善后事宜，过程中公司领导一直和家属保持联系，及时处理善后工作。二是在伤者杨某荣救治过程中先后从锅炉车间和办公室抽调员工对伤者进行陪护，伤情诊断结果出具后，公司领导及时与医院沟通协调，9月23日县人民医院邀请临沧市医院骨科专家对其实施手术。10月9日根据其恢复情况转至中医科进行康复治疗，10月23日已出院，目前在家中疗养，建议12月份进行复查，伤者恢复情况良好。三是镇康南华南伞糖业有限公司2023年10月7日向县人力资源和社会保障局提交罗某宾、杨某荣二人的工伤认定申请及相关佐证材料，县人力资源和社会保障局于10月9日转报临沧市人力资源和社会保障局。临沧市人力资源和社会保障局2023年10月9日予以受理，并出具《工伤认定申请受理决定书》（罗某宾受理编号：530999202300412，杨某荣受理编号：530999202300411）。县人力资源和社会保障局正组织开展工伤事故调查，认定结论未出具前暂时无法进行事故理赔。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：装载机驾驶员观察不到位，在行驶过程中未及时发现安全隐患，过程中操作不当，在事故发生时，未做出及时的躲避，致使罗某宾死亡、杨某荣受伤。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.死者鉴定情况：根据镇康县人民医院2023年9月12日出具的居民死亡医学证明（推断）书，造成罗某宾死亡的直接原因是由车祸伤引起的复合性外伤。

2.伤者检验检测和鉴定情况：根据镇康县人民医院2023年9月20日出具的《镇康县人民医院关于住院患者杨某荣的病情及救治情况》，县人民医院于2023年9月12日16时23分对杨某荣进行现场急救，经院前急救处理17时22分将杨某荣转运至县人民医院急救科。18时17分完善相关检查后以“做工时被装载机弄伤全身多处3小时”收住外二科，入院CT检查显示：（1）L1椎体压缩性粉碎性骨折，相对应硬膜囊受压，椎管变窄;L1、L2右侧横突骨折;L1左侧横突骨折可能;胸腰椎段背部软组织挫伤、组织积液。（2）肝脏密度欠均，内似见散在少许片状密度浅淡稍低影，待排肝挫伤可能;中下腹未见异常。（3）双肺下叶后份胸膜下对称性斑片状模糊影，肺挫伤与坠积性效应待鉴别。（4）右肺上叶前段、中叶内侧段及左肺上叶舌段少许条索影，多考虑炎性病变。（5）颅脑未见异常。（6）颈椎、胸椎未见骨折及脱位。（7）骨盆未见骨折及脱位。磁共振检查示:（1）L1椎骨折对应脊髓受压。（2）L3椎体许莫氏结节征象。（3）L3-4、L4-5椎间盘膨出:腰椎骨质增生。

患者目前诊断:（1）第一腰椎椎体压缩性骨折。（2）第一、第二腰椎横突骨折。（3）双肺挫伤。

治疗情况:入院后给行腰围固定、消肿、止痛监控血糖、监测生命体征等对症支持治疗。患者因腰椎骨折导致脊髓受压，需病情稳定后择期进行手术治疗。

9月23日上午已进行腰椎骨折复位手术，当前正在康复之中。

（三）间接原因分析

镇康南华南伞糖业有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全生产教育和培训针对性不强，未对装载机操作人员进行专门的安全操作规程培训；二是主要负责人未依法履行职责，未及时进行安全生产事故隐患排查。

四、对有关责任人员及责任单位处理意见

（一）建议免于追责人员

1.罗某宾,男，汉族，身份证号：533525XXXXXXXX1010，系镇康南华南伞糖业有限公司合同制员工，事故装载机驾驶员。安全防范意识淡薄，对安全隐患辨识不到位，在驾驶装载机时操作不当，导致事故发生，致其在事故中死亡。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.杨某荣，男，佤族，系镇康南华南伞糖业有限公司合同制员工，协助罗某宾观察路况。安全防范意识淡薄，对安全隐患辨识不到位，未及时发现存在的安全隐患，在此次事故中受伤，由公司按照规定对其进行安全生产教育和培训，提高安全意识、熟悉掌握安全劳动技能,免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.罗某坚，男，彝族，镇康南华南伞糖业有限公司总经理。未依法履行负责人职责，未及时排查并消除安全生产事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定^[]。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[]规定，建议由镇康县应急管理局处上一年年收入百分之四十的罚款。

2.杨某喜，男，汉族，镇康南华南伞糖业有限公司生产总经理助理（分管安全生产），未严格协助本单位主要负责人履行职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款^[]规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]规定，建议由镇康县应急管理局处以上一年收入百分之二十的罚款。

（三）建议给予行政处罚单位

镇康南华南伞糖业有限公司。企业安全隐患排查不到位，安全教育培训落实不到位，未对装载机操作人员进行针对性专门性的教育和培训。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款^[]规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]规定，建议由镇康县应急管理局给予行政处罚。

五、事故防范及整改措施

镇康勐堆镇康南华南伞糖业有限公司“9·12”机械伤害事故是一起因机械操作不当引起的一般生产安全责任事故。企业安全生产主体责任落实不到位，未严格执行安全生产法律、法规，对安全生产不重视、隐患排查不到位，未对装载机驾驶员进行专门性、针对性的安全生产教育和培训。主要负责人履行安全生产职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患是导致事故发生的主要原因，事故教训十分深刻。为深刻汲取事故教训，坚决杜绝此类事故发生，提出以下防范及整改措施。

（一）县工业和科技信息化局

县工业和科技信息化局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，对标对表，举一反三，进一步强化辖区内企业安全监管，严格排查和督促整改各类事故隐患，严厉查处各类安全生产违法违规行为，推动企业安全生产主体责任落实，确保生产安全。

（二）镇康南华南伞糖业有限公司

镇康南华南伞糖业有限公司要深刻汲取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实安全生产主体责任，严格执行安全生产法律、法规、标准及规范，要督促员工严格执行安全操作规程，确保各项岗位操作规程落实到操作层面；要加强安全生产教育和培训，开展针对性、专门性的安全生产教育和培训，提高员工岗位操作技能，增强员工安全防范意识。

镇康县人民政府事故调查组

2023年11月10日