镇康县医疗保障局公开曝光2024年违规违约使用医保基金案例 （第十三期）

一、镇康县勐捧镇中心卫生院及村卫生室将参保对象死亡后他人冒名就诊发生费用违规纳入医保报销违约案

2024年9月，根据《临沧市医疗保障局关于做好利用死亡人员信息骗取医保基金线索核查专项检查工作有关事项的通知》要求，镇康县医疗保障局积极组织工作人员联合医药机构对辖区涉及的183条疑点数据进行核查，镇康县医疗保障局与镇康县勐捧镇中心卫生院双方核实确认违规结算8人次。根据《医疗机构服务协议》第七章第六十二条第五项:乙方“未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的”违约行为，“甲方应督促乙方履行服务协议，拒付或追回违规费用”的约定。目前，违规金额88.71元已全部退回县医疗保险中心指定账户。

二、镇康县凤尾中心卫生院及村卫生室将参保对象死亡后他人冒名就诊发生费用违规纳入医保报销违约案

2024年9月，根据《临沧市医疗保障局关于做好利用死亡人员信息骗取医保基金线索核查专项检查工作有关事项的通知》要求，镇康县医疗保障局积极组织工作人员联合医药机构对辖区涉及的183条疑点数据进行核查，镇康县医疗保障局与镇康县凤尾中心卫生院双方核实确认违规结算3人次。根据《医疗机构服务协议》第七章第六十二条第五项:乙方“未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的”违约行为，“甲方应督促乙方履行服务协议，拒付或追回违规费用”的约定。目前，违规金额184.30元已全部退回县医疗保险中心指定账户。

三、镇康县忙丙乡卫生院将参保对象死亡后他人冒名就诊发生费用违规纳入医保报销违约案

2024年9月，根据《临沧市医疗保障局关于做好利用死亡人员信息骗取医保基金线索核查专项检查工作有关事项的通知》要求，镇康县医疗保障局积极组织工作人员联合医药机构对辖区涉及的183条疑点数据进行核查，镇康县医疗保障局与镇康县忙丙乡卫生院双方核实确认违规结算4人次。根据《医疗机构服务协议》第七章第六十二条第五项:乙方“未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的”违约行为，“甲方应督促乙方履行服务协议，拒付或追回违规费用”的约定。目前，违规金额74.54元已全部退回县医疗保险中心指定账户。

四、镇康县木场乡卫生院将参保对象死亡后他人冒名就诊发生费用违规纳入医保报销违约案

2024年9月，根据《临沧市医疗保障局关于做好利用死亡人员信息骗取医保基金线索核查专项检查工作有关事项的通知》要求，镇康县医疗保障局积极组织工作人员联合医药机构对辖区涉及的183条疑点数据进行核查，镇康县医疗保障局与镇康县木场乡卫生院双方核实确认违规结算2人次。根据《医疗机构服务协议》第七章第六十二条第五项:乙方“未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的”违约行为，“甲方应督促乙方履行服务协议，拒付或追回违规费用”的约定。目前，违规金额79.93元已全部退回县医疗保险中心指定账户。

                                                     镇康县医疗保障局

                                           2024年10月23日