镇康县医疗保障局公开曝光2024年违规违约使用医保基金案例 （第十二期）

一、镇康县康仁药业有限公司南伞一门市将参保对象死亡后他人冒名就诊发生费用违规纳入医保报销违约案

2024年9月，根据《临沧市医疗保障局关于做好利用死亡人员信息骗取医保基金线索核查专项检查工作有关事项的通知》要求，镇康县医疗保障局积极组织工作人员联合医药机构对辖区涉及的183条疑点数据进行核查，镇康县医疗保障局与镇康县康仁药业有限公司南伞一门市双方核实确认违规结算1人次。根据《零售药店服务协议》第六章第三十九条第一项:“未核验参保人员社会保障卡、电子医保凭证、处方等购药凭证的”违约行为，“甲方可要求乙方限期整改，予以暂停拨付医保费用要求承担违约金、拒付全部违约(规)费用等处理，并对已支付的违规费用予以追回”。目前，违规金额108.80元已全部退回县医疗保险中心指定账户。

二、镇康县康仁药业有限公司南伞第二门市部将参保对象死亡后他人冒名就诊发生费用违规纳入医保报销违约案

2024年9月，根据《临沧市医疗保障局关于做好利用死亡人员信息骗取医保基金线索核查专项检查工作有关事项的通知》要求，镇康县医疗保障局积极组织工作人员联合医药机构对辖区涉及的183条疑点数据进行核查，镇康县医疗保障局与镇康县康仁药业有限公司南伞第二门市部双方核实确认违规结算2人次。根据《零售药店服务协议》第六章第三十九条第一项:“未核验参保人员社会保障卡、电子医保凭证、处方等购药凭证的”违约行为，“甲方可要求乙方限期整改，予以暂停拨付医保费用要求承担违约金、拒付全部违约(规)费用等处理，并对已支付的违规费用予以追回”。目前，违规金额3029.60元已全部退回县医疗保险中心指定账户。

                                                                                              镇康县医疗保障局

                                                                                    2024年10月22日