镇康县医疗保障局公开曝光2025年违规违约使用医保基金案例 （第一期）

一、镇康县人民医院将限制性条件用药纳入医保基金结算违约案

2024年12月，根据《临沧市医疗保障局关于开展药品限儿童使用疑点数据核查的通知》要求，经县医保局与镇康县人民医院双方核实，镇康县人民医院存在将限制性条件用药纳入医保基金结算违规行为，违规结算1条数据，违规金额 26.61 元。根据《临沧市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第六十二条第十一项乙方“违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，将无指征超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围”的约定，给予督促镇康县人民医院履行服务协议、追回违规费用的处理。目前，违规金额26.61元已全部退回县医疗保险中心指定账户。

二、镇康县中医医院将限制性条件用药纳入医保基金结算违约案

2024年12月，根据《临沧市医疗保障局关于开展药品限儿童使用疑点数据核查的通知》要求，经县医保局与镇康县中医医院双方核实，镇康县中医医院存在将限制性条件用药纳入医保基金结算违规行为，违规结算2条数据，违规金额 34.19元。根据《临沧市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第六十二条第十一项乙方“违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，将无指征超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围”的约定，给予督促镇康县中医医院履行服务协议、追回违规费用的处理。目前，违规金额34.19元已全部退回县医疗保险中心指定账户。

三、镇康县妇幼保健院将限制性条件用药纳入医保基金结算违约案

2024年12月，根据《临沧市医疗保障局关于开展药品限儿童使用疑点数据核查的通知》要求，经县医保局与镇康县妇幼保健院双方核实，镇康县妇幼保健院存在将限制性条件用药纳入医保基金结算违规行为，违规结算4条数据、违规金额 225.81元。根据《临沧市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第六十二条第十一项乙方“违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，将无指征超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围”的约定，给予督促镇康县妇幼保健院履行服务协议、追回违规费用的处理。目前，违规金额225.81元已全部退回县医疗保险中心指定账户。

四、镇康县南伞镇卫生院将限制性条件用药纳入医保基金结算违约案

2024年12月，根据《临沧市医疗保障局关于开展药品限儿童使用疑点数据核查的通知》要求，经县医保局与镇康县南伞镇卫生院双方核实，镇康县南伞镇卫生院存在将限制性条件用药纳入医保基金结算违规行为，违规结算1条数据，违规金额15.85元。根据《临沧市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第六十二条第十一项乙方“违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，将无指征超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围”的约定，给予督促镇康县南伞镇卫生院履行服务协议、追回违规费用的处理。目前，违规金额15.85元已全部退回县医疗保险中心指定账户。

五、镇康县康仁药业有限公司南伞二门市部“进、销、存”不相符违约案

2024年12月，根据临沧市医疗保障局印发《打击欺诈骗保“百日行动”暨2024 年医疗保障基金专项检查(第二阶段)工作实施方案》的通知要求,县医保局对镇康县康仁药业有限公司二门市部进行1至11月份医保基金使用情况进行检查，发现1种药品:尿毒清颗粒(无糖型、规格 5g*15袋/盒)“进、销、存”不相符，2023年 12月31日盘点结存 43盒，2024年没有进购该药品，但上传医保系统数据为66盒(上传时间为 1月至3月份)，单价78.00元/盒，不相符23盒，经查询医保系统上传明细，66盒药品均纳入统筹报销且无起付线，报销比例为 90%，涉及违规报销 23 盒，违规金额 1614.60 元。根据《临沧市医疗保障定点零售药店服务协议》(2024年)第六章 违约责任 第四十条“(四)医保信息系统录入与实际销售不符的，或医保信息系统信息与药店销售系统信息、入出库信息不相符的，甲方应中止医保协议，予以责令缴纳违约金、拒付全部违约(规)费用等处理，并对已支付的违规费用予以追回的规定。现给予二门市部终止医保协议30天(2025年1月10日起)，责令缴纳违约金8730.29元，追回已支付违规费用1614.60元的处理。目前，违规金额10344.89元已全部退回县医疗保险中心指定账户。

六、镇康县康仁药业有限公司南伞三门市部“进、销、存”不相符违约案

2024年12月，根据临沧市医疗保障局印发《打击欺诈骗保“百日行动”暨2024 年医疗保障基金专项检查(第二阶段)工作实施方案》的通知要求,县医保局对镇康县康仁药业有限公司三门市部进行1月至11月份医保基金使用情况进行检查，发现2种药品:熊胆粉(规格0.3g*6 瓶/盒)“进、销、存”不相符，2023 年 12月31 日盘点结存 11盒，2024 年没有进购该药品，但上传医保系统数据为12盒(上传时间为3月至7 月份)，单价 410.00元/盒，不相符1盒。奥利司他胶囊(24粒/瓶)“进、销、存”不相符，2023年12月31日盘点结存 1瓶，2024年没有进购该药品，但上传医保系统数据为15瓶(上传时间为3月至9月份)，单价268.00 元/盒，不相符14盒。经查询医保系统上传明细，以上2种药品未纳入统筹报销。根据《临沧市医疗保障定点零售药店服务协议》(2024年)第六章 违约责任 第四十条“(四)医保信息系统录入与实际销售不符的，或医保信息系统信息与药店销售系统信息、入出库信息不相符的，甲方应中止医保协议，予以责令缴纳违约金、拒付全部违约(规)费用等处理，并对已支付的违规费用予以追回”的规定。现给予镇康县康仁药业有限公司南伞三门市部终止医保协议30天(2025年1月10日起)，责令缴纳违约金 14063.01元的处理。目前，违规金额14063.01元已全部退回县医疗保险中心指定账户。

七、镇康县中医医院超医保支付范围报销等违约案

2024年12月，根据临沧市医疗保障局关于印发《打击欺诈骗保“百日行动”暨 2024 年医疗保障基金专项检查(第二阶段)工作实施方案》的通知要求，市局专项检查组于2024年11月16日至17日对镇康县中医医院进行了检查，并移交问题清单。县医保局与镇康县中医医院双方复核存在超医保支付范围报销、过度诊疗、重复收费、超标准收费、“进、销、存”不相符、串换项目收费等违规行为，根据《临沧市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章违约责任 第六十二条 “第(十一)违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，将无指征超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的;(十四)违反诊疗规范为参保人员过度诊疗、过度检查及提供其他不必要的医疗服务;(十九)发生重复收取、分解收取、超标准收取费用的;(二十一)对乙方按协议应分担的合理超支医疗费用、违规扣除费用等未按财务会计制度规定及时销账的;(二十三)未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等涉及基金使用相关资料未进行信息化管理并按要求传输相关数据或不能做到账账相符、账实相符的;(二十八)串换医保药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等”的约定。现给予镇康县中医医院督促履行服务协议、追回违规费用的处理。目前，违规金额174410.93元已全部退回县医疗保险中心指定账户。

镇康县医疗保障局

2025年2月8日